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1、泌尿外科手术v一、经皮肾穿刺造瘘术 v二、经皮肾镜取石术 v三、输尿管肾镜直视下取石术 v四、经尿道膀胱碎石术经皮肾穿刺造瘘术v 一、适应症 v 1、肾积水、肾积脓，需要先行引流者。 v 2、经皮肾镜取石的术前准备，可先行造瘘引流，择期取石 。 v 3、肾盂输尿管连接部梗阻，可先行肾造瘘引流，估计肾功 能，作为病肾取舍的依据。 v 二、术前准备 v 1、了解双肾功能。 v 2、尿路感染者，给予有效抗菌药物治疗。 v 3、排除血液疾病，及有出血倾向者。 v 4、行B型超声检查，选择穿刺点。 v 三、麻醉：局部麻醉 v 四、体位：仰卧位，患侧垫高25-30肾穿刺造瘘术v 五、手术步骤 v 1、穿刺
2、点：第12肋缘下与腋后线交点，穿刺角度约90. v 2、穿刺：沿术前B超探测的入径刺入，经腰背肌群至肾包膜时有 一定阻力，进入肾盏、肾盂后突然觉得有突破感，拔掉针芯，有 尿液流出。 v 3、入导丝：把0.097cm导丝沿穿刺针进入肾内，推向肾盂并进入 输尿管内。（导丝也可暂放肾盂或肾上盏） v 4、扩张：退出穿刺针，留下金属导丝，一手拉紧导丝，一手把 筋膜扩张器6F-16F，沿金属导丝，从皮肤到肾内逐号扩张，方向 与穿刺针一致。每号扩张器入肾，用C臂X线机透视，明确位置， 并注意导丝是否扭曲成角、脱落。 v 5、带有硬塑鞘的16F扩张器，沿导丝入肾，固定硬塑鞘。一手固 定导丝，一手退出扩张器，
3、留下硬塑鞘，尿液从硬塑鞘流出。肾穿刺造瘘术v五、手术步骤 v6、把14F硅胶导管剪去前端，沿导丝通过硬塑鞘推 入肾内，明确导管在肾内位置后，先退出硬塑鞘， 再退出导丝，把导管缝合在皮肤上固定，再接上尿 袋。 v 若没有带硬塑鞘16F扩张器，也可用14F的 Malecot导管，沿导丝入肾，在C臂X线机透视下， 明确导管在肾内位置后，退出导丝，有尿液流出。 推入造影剂明确位置，把导管缝合固定。肾穿刺造瘘术v六、术后处理 v1、观察肾造瘘管引流尿液是否通畅，尿液颜色是 否变清，并记录每日尿量及尿比重。 v2、应用抗生素，防治感染。 v3、观察生命体征的变化。 v4、必要时复查肾功能。经皮肾镜取石术v
4、一、适应症 v 凡是不能期待自然排石的上尿路结石 v二、禁忌症 v 有全身出血倾向，缺血型心脏病，心脏病安置 起搏器，术中需用液电碎石，及严重呼吸功能不全 的病人。经皮肾镜取石术v 三、手术步骤 v 1、通道 v 先行经皮肾穿刺造瘘术，通道应建立在取石的肾盏上。 v 肾盂结石可从肾下盏或肾中盏进入肾盂。肾盂输尿管连 接部位结石或输尿管上段结石，采用从肾中盏入路。 v 完全性鹿角形结石，可取肾上、中、下盏多通道进路。 部分性鹿角形结石，从肾下盏或肾中盏进路。 v 手术可分一期与二期。一期是行经皮肾穿刺造瘘术时， 立即行取石术。二期是先行经皮肾穿刺造瘘术，数日或1周 后，待病人体力恢复，再行取石术
5、。经皮肾镜取石术v 三、手术步骤 v 2、经皮肾穿刺造瘘术 v 穿刺针按术前设计入肾，导丝沿穿刺针入肾，进入输 尿管或肾上盏，用筋膜扩张器6F-10F，沿导丝入肾扩张。 v 用7F血管扩张器，沿导丝入肾，在C臂X线机透视下， 用手直接操作血管扩张器及导丝，让导丝进入输尿管。（ 导丝也可推入肾上盏） v 沿导丝推入8F导管，沿8F导管推入筋膜扩张器，8F- 22F逐号扩张。 v 把带有硬鞘管的24F扩张器，沿8F导管入肾。留下导丝 与硬鞘管，退出扩张器与8F导管。经皮肾镜取石术v三、手术步骤 v3、取石 v 用肾镜入硬鞘管内观察，此时有较多血块，用 取石钳取净血块，显露较清晰视野，看清结石。 v
6、 若结石直径小于1cm，用鸭嘴型取石钳取石。 若直径1-1.5cm，用三爪钳取石。若结石较大，超 声波体内碎石。碎石后，用取石钳取石。 v 取石后，留置造瘘管引流。经皮肾镜取石术v三、手术步骤 v4、二期手术 v 先行经皮肾穿刺造瘘术，留置14F或16F造瘘 管。 v 数天后，沿造瘘管放导丝入肾，再用9.5F输 尿管镜沿导丝通过造瘘管入肾，观察结石位置，导 丝放入输尿管内或肾上盏。 v 其余步骤同一期手术。经皮肾镜取石术v四、术后处理 v1、观察经皮肾造瘘管是否通畅，尿液是否清晰。 v2、术后第2天摄X线片，了解结石是否取净。术后 第2天夹管，第3天若无腰部胀感，无尿外渗，可拔 除造瘘管。 v
7、3、应用抗生素，预防感染。输尿管肾镜直视下取石术v 一、适应症 v 凡是输尿管内结石。输尿管中、下段结石最理想。 v 1、无血液病史，出凝血时间正常者。 v 2、前列腺增生不明显。 v 3、无明显尿路感染，或感染应用抗菌药物控制。 v 4、患者曾行输尿管切开手术，经尿路造影显示输尿管无狭 窄。 v 5、结石滞留时间不长，结石直径不过于大。输尿管肾镜直视下取石术v 二、禁忌症 v 1、输尿管口和壁间段狭窄，输尿管先天性细小，输尿管镜 无法置入者。 v 2、输尿管因手术或放射治疗造成瘢痕挛缩狭窄者，且结石 位于狭窄处以上。 v 3、输尿管过分迂曲，估计输尿管镜通过困难者。 v 4、膀胱颈部过于抬高
8、，或前列腺增生影响输尿管镜进入。 v 5、患有血液疾病，有出血倾向。 v 三、术前准备：应用抗生素，控制感染。 v 四、麻醉：骶骨麻醉，或硬膜外麻醉。 v 五、体位：截石位。输尿管肾镜直视下取石术v六、手术步骤 v 1、把膀胱镜置入膀胱，直视下把导丝插入输尿管内，尽量 跨过结石。 v 2、用橄榄头扩张器，沿膀胱镜套入导丝，直视下插入输尿 管口与壁间段，从10F-16F逐号扩张。 v 3、把输尿管镜套入导丝，沿导丝直视下进入膀胱，直达输 尿管口。再把导丝下压，小心推进。一面旋转输尿管镜， 尽量是输尿管口上唇挑起，一面推入输尿管镜。 v 4、随即把输尿管镜旋转回原来位置，边推进输尿管镜。此 时输尿
9、管壁间段的潜在腔隙被推开，能清晰看清腔道内的 导丝及其方向，沿此方向推进输尿管镜，顺利到达结石部 位。输尿管肾镜直视下取石术v六、手术步骤 v 5、仔细观察结石及其周围状况，决定取石方法。若结石较 大，采取腔内碎石。若结石较小，可用结石钳取石。若结 石圆滑，与输尿管口无粘连，且输尿管口较松弛，可用套 石篮套石。 v 6、结石套出后，放置输尿管导管。一般若取石容易，输尿 管损伤轻者，留置普通输尿管导管。若取石困难，输尿管 损伤重者，留置双猪尾导管。输尿管肾镜直视下取石术v七、术后处理 v 1、若留置普通输尿管导管引流，术后观察引流尿量、颜色 ，第2天后尿液清晰，可拔管。 v 2、若放置双猪尾导管
10、，导尿管可在术后第2天拔除，双猪 尾导管可在术后第30天拔除。 v 3、静脉输液，鼓励病人多饮水，增加尿量，减少膀胱刺激 症状。 v 4、应用抗生素，防治感染。经尿道膀胱碎石术v一、适应症 v结石直径小于2cm，较为理想。 v二、禁忌症 v结石直径大于2cm，或合并尿道狭窄、膀胱挛缩、 膀胱憩室者。 v三、麻醉 v骶管麻醉或硬膜外麻醉。 v四、体位 v截石位。经尿道膀胱碎石术v五、术前器械准备 v1、大爪碎石钳，用于膀胱内结石。 v2、齿咬碎石钳，可通过前列腺切割镜鞘操作，主 要针对较小结石。 v3、Mauermayer碎石钳，能通过一般的膀胱镜鞘， 对小直径结石施用。 v4、术前合并感染时，
11、应用有效抗生素。 v5、碎石前摄X线腹部平片，或膀胱镜检查，了解结 石大小、位置。经尿道膀胱碎石术v六、手术步骤 v 1、皮肤消毒后，铺无菌手术巾。若尿道狭窄，先尿道扩张 至27F. v 2、若结石直径大于1.5cm，用大爪碎石钳、70观察镜，先 膀胱充盈，后尿道扩张，把大爪碎石钳小心置入膀胱。 v 3、把大爪钳的爪小心分开，内镜直视下把结石啐入爪间， 轻轻抬起结石，旋转爪，使其离开膀胱粘膜。旋紧螺旋， 用爪咬碎结石，反复咬碎，小于0.5cm，再用碎石钳取石。 v 4、插入膀胱镜鞘，用ELLIK冲洗器，吸出碎石块。若有较 大结石块，不能取出，再用齿咬钳咬碎结石，通过24F膀胱 镜鞘，取出结石。 v 5、放置Foley导尿管，接尿袋。经尿道膀胱碎石术v七、术后处理 v1、留置Foley导尿管1-2天。 v2、术后常有轻微血尿，术后第1-3天尿液变清，若 尿液含血液成分较多，可用生理盐水持续冲洗膀胱 。
