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1、LOGO急性有机磷中毒规范化诊断与治疗上海同济医院 急诊医学科 孙跃喜急性有机磷农药中毒（AOPP）毒性主要是抑制胆 碱酯酶活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱 能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒 蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者出 现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。v 在我国有以下特点：高发病率和高死亡率 v 常见有机磷农药： v 剧毒-甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷和特普； v 高毒-甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、久 效磷、水胺磷、杀扑磷和亚砜磷； v 中毒-乐果、倍硫磷、除线磷、敌百虫等； v 低毒-马拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷 等。中毒常见原因v生
2、产中毒：杀虫精制、出料和包装过程。 v使用中毒：施药 v生活性中毒：自杀、误服、驱虫吸收与分布有机磷 中毒胃肠道呼吸道皮肤 粘膜肝，最高 肾 肺 脾肌肉和脑6-12h达高峰，24h内由肾肾 排泄，48h完全排出体外p 急性胆碱能危象 毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、 多汗、瞳孔缩小、视力模糊 、呼吸困难、支气管 分泌物增多，严重者出现肺水肿 烟碱样表现：骨骼肌出现肌纤维震颤，由小肌群 开始，如颜、面、舌肌继而肌肉跳到，牙关紧闭 ，颈项强直、全身抽搐 中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、 意思障碍、抽搐，严重者脑水肿，或因呼吸衰竭 而死亡 p中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性
3、神经病变发 生之前（急性中毒后2496h）突然发生的呼吸困难或 死亡，患者急性胆碱能危象己消失，或曾一度出现“反 跳”，经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆 碱能症状得到控制，且意识己经清醒，但却出现部分或 全部以下3组肌肉的无力或麻痹: 屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3级，平卧时不能抬头 ，上肢及下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，键反射消失或减低，不伴感觉障 碍;肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌无力的波幅 进行性递减的现象。 脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉，出现 不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声
4、音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌 困难等运动障碍。 呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不 伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭。 几乎全部患者均有第组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶 哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高。 IMS的发生可能是ChE活 性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱 (nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出 现骨骼肌麻痹。p迟发性多发性神经病：急性中毒症状消失 后23周可发生迟发性神经损害，出现感 觉、运动型多发性神经病变表现，主要累 及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢
5、肌肉 萎缩。 p其他损害：过敏性皮炎，可出现水疱和剥 脱性皮炎，心肌损害，肝肾损害，横纹肌 溶解p明确的有机磷接触史 p典型的中毒症状及体征 p胆碱酯酶活力下降（30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt v (60kg) 2.0 500mg.h 突击量PAM-Cl疗法中毒 程度首次剂量 （g）重复 剂量 （g）间隔时间及重复次数轻 度0.51.0 50-80, mg/min1.00.5h后1.0，im/iv,q1h3 ， q2h3， q4h 24h 24h总量72h应根据临床表现及血ChE测定结果确定。抗胆碱药的使用原则：早期、足量、迅速达到“阿托品化” a)阿托品b)长托宁中毒程度开
6、始剂量阿托品化后维持剂量 轻度13mg/12h,iv0.5mg/46h,iv 中度35mg,iv 12mg/0.5h,iv0.51mg/46h,iv重度515mg,iv 25mg/1020min,iv0.51mg/26h,iv儿童用量：0.010.05mg/kg,iv 1030min重复至阿托品化 微泵注射：0.020.08mg/kg/h 针对毒蕈碱症状，对抗呼吸抑制 阿 托 品 化：瞳孔扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，罗音消失，心率增快 阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留中毒程度首次剂量（mg）维持剂量（mg）轻度12-中度2412重度462给药间隔：812h盐酸戊
7、乙奎醚注射液 v 【药理毒理】 v 本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内 。它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体） 和烟 碱受体（N受体）的激动作用； v 因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的中 枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等 。 v 同时，在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动 作用；因而，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引 起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物 增多、出汗、流延、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等 。 v 它还能增加呼吸频率和呼吸流量， v 但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响 ；对外周N受体无明显拮抗
8、作用。 阿托品化与中毒v瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、 心率增快、肺湿罗音消失。 v瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐， 昏迷，尿潴留阿托品化定量观察各项指标记分表 观察项目观察结果分数入院hh口干程度口腔分泌物较多-2 口腔分泌物较少2 口唇干裂、舌苔干燥3 皮肤湿润或大汗淋漓-2 红润或干燥2 皮肤绯红、发烫3 心率（次/分）1002 神志嗜睡、模糊、昏迷0 清醒1 小躁动、谵妄或再次昏迷2 瞳孔（mm）5 2 体温382 肺部罗音有0 无 19分应警惕阿托品过量或中毒， 将阿托品并减量。中度中毒：长托宁24mg im氯解磷定 1.01.5g im评估患者 测ChE活力给药同步洗胃
9、清除残余农药轻度中毒：长托宁1 2mg im主要中毒症状基本消失，全血 ChE活力恢复至5060%以上 ，可停药观察第二次给药1h后，中毒症状仍未消 失全血ChE活力低于50%，再给予首 次用药半量，同时重新彻底洗胃并清 除污染部位农药中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至60%以上，可停药观察停药1224h，中毒症状基本消失和全血ChE活力不低于60%，可出院，但治疗观察时间不少于48h首次给药后30分钟，二次评估病情主要中毒症状尚未完全消失， 全血ChE活力低于50%，再给 予首次用药半量重度中毒：长托宁46mg im氯解磷定 1.52.5g im首次给药后1.52h，中毒症状又重新 出现
10、，全血ChE活力下降至50%以下， 再给予首次用药半量，同时重新彻底洗 胃并清除污染部位农药首次给药后1.52h，主要中 毒症状仍基本消失，全血ChE 活力仍在5060%以上，可 继续停药观察首次给药后12h，第三次评估病情首次给药后24h，再次评估病情病情基本好转后，如有毒蕈碱症状给 予长托宁12mg，有肌颤或ChE活 力50%时给氯解磷定1.01.5g imChE已经老化或经治疗两天后ChE活 力仍低于50%以下，予长托宁1 2mg（612h1次）维持阿托品化， 直至ChE活力恢复至60%出院前检查血常规、心电图及肝肾功能 抗胆碱药和复能剂的复方制剂：解磷注射液 对症治疗 中间综合征的治疗：及时人工机械通气（SIMV ） 迟发性多发性神经病的治疗：糖皮质激素，神经 营养药，B族维生素，ATP，地巴唑，胞二磷胆 碱等LOGO感谢您在百忙之中来聆听
