加强检验科与临床交流 促进检验幻灯片

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1、加强检验科与临床交流 促进 检验科与临床结合 检验科摘要 加强实验室与临床交流，促进实验室与临床的结 合是提高临床诊治水平的重要环节，也是促进学 科共同发展的双赢之举。交流的主要内容包括分 析前质量管理、开展新项目的论证、检验项目的 选择和组合、如何正确解读检验数据、合理使用 检验报告、检验方法及质量保证等。为加强实验 室与临床的交流，应做到：（1）积极宣传实验室 与临床交流的重要意义；（2）临床实验室技术人 员要加强临床医学知识的学习；（3）设置并定位 检验医师的岗位；（4）将参加临床查房、会诊、 提供咨询服务作为检验学科建设的重要内容 进入21世纪以来，检验医学飞速发展，检验诊断技术日 新

2、月异。全自动化、智能化、集成化、网络化仪器相继问 世并用于临床检验诊断；具有诊断价值的实验参数日益增 多，为临床提供了更多的诊断依据；床房检验（POCT） 的应用迅速普及，特别是在社区医疗、家庭病房、ICU和 手术室发挥着重要的作用；蛋白组分深入研究并走进临床 实验室，使许多疑难分子病的诊断和治疗成为现实。这些 新技术、新方法、新思维、新理念必须通过临床应用，才 能使检验医学不断发展，人员素质和水平得以提高。临床 医生只有将临床实践与临床医学相结合，运用好实验诊断 学这门学科才能提高对疾病的诊治水平。因此，加强临床 实验室（以下称检验科）与临床的交流，促进检验科与临 床的结合，是提高临床诊治水

3、平的重要环节，也是促进学 科共同发展的双赢之举。一 、加强检验科与临床科室交流的 重要意义 检验医学或临床检验诊断学（国家教委注册的学 科名称），隶属于临床医学范畴，也就是说，它 是临床医学的一部分。因此，检验科必须与其他 临床学科加强联系并融为一体。2003年国际标准 化组织（ISO）颁布的医学实验室质量和能力 的专用要求（ISO15189）文件中，明确指出， 医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因 而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人 员之需要。这些服务包括受理申请、患者准备、 患者的识别、样品采集、运送、保存、临床样品 的处理和检验及结果的确认，解释报告以及提出 建议。 在国家

4、法规许可的前提下， 期望医学实验室的服务除进 行诊断和患者管理之外， 还包括会诊病例中患者的检验 和积极参与疾病预防。可以看出，检验科的全部工作内涵 是与临床工作密切相关的，有些甚至是通过临床医师和护 士来完成的。加强检验科与临床诊疗工作的联系有利于标 本的正确采集和运送，有利于检验结果正确解释和应用， 有利于对检验项目临床意义的深入理解和再评价，有利于 正确制订疾病诊断指标的组合，有利于对临床危重病例的 会诊分析，有利于对疾病发展机制的探讨，有利于正确选 择治疗药物，有利于听取临床医师反馈意见并改进检验科 的工作。一句话，检验科要出色的完成任务并不断发展， 离不开临床医师和护士的理解、帮助、

5、支持和参与。二 、检验科如何与临床相结合 （-）分析前质量管理是检验科与临床共同完成的工作 如果将检验科比作一个工厂，那么它的产品就是及时、准 确的检验诊断报告，而这个工厂的原料就是高质量的标本 ，这些“原料”来源于临床各科室的提供，分析前质量管理 的主要内容就是对标本的质量管理。所谓分析程序就是从 医师开出医嘱申请检验到标本在检验科实施检验分析之前 质量管理的过程，包括受理申请、患者准备、患者识别、 样品的采集、运送及分析前标本的保存和处理，可以看出 ，分析前程序的工作绝大多数是经临床医师和护士完成的 ，而这正是保证检验质量的关键环节，为此，鼻息做好以 下几个方面的工作。 1.检验科管理层必

6、须与临床医务人员沟通 并实施规范；正确采集和处理原始样品德 专用指导书，制订并共同遵守合格标本的 标准、标本验收的程序和拒收标本的原则 与及医师在填写检验申请单必须提供的信 息，这些内容里都有详细的规范化准确性 。 2.在临床医护人员中普及检验知识；检验科应对 医护人员进行标本采集的培训，让医护人员熟悉 影响检验结果潜在因素的认识。比如那些生活习 惯可影响检验结果、服用那些药物可干扰检验结 果的真实性，这些必须由医护人员在采集标本时 严格把关，以确保检验结果的准确性。 3.提高临床医护人员对检验标本采集技术，要 要使医护人员了解收集标本器具的质量、抗凝剂 的种类和浓度，采血时止血带的压力，止血

7、的时 间、患者的体位对检验结果的影响以及标本采集 到检测的时间、标本保存、运输条件等特殊的要 求都要有深刻的理解和掌握。（二）促进检验医学与临床医学交 流的必要性 随着检验医学的发展，检验诊断的新技术 、新知识不断涌现，为临床医学的发展提 供了有效的支持和帮助，检验医学与农村 医学有力的结合是促进整体医学诊疗水平 提高的重要因素。但是，目前医院临床和 检验科之间，检验技术人员和临床医护人 员之间在相互交流、沟通、学习、指导和 咨询方面存在许多障碍，这在某种意义上 妨碍了临床诊断水平的提高，也不利于新 技术的开展和人才的培养，具体表现为： （1）临床方面有关检验质量问题没能及时 反馈和解决；（2

8、）各种疾病诊断检验项目 没能及时开展；（3）检验科爱在项目难于 在临床推广使用和被临床认可；（4）临床 医师对检验方法学、适用范围、结果解读 存在诸多问题；（5）检验科对异常结果缺 乏分析和建议。因此，迫切要求加强检验 科与临床的结合，对方沟通。 1开展新项目前的沟通与论证：检验科每 开展一项诊断项目应首先并主动征求临床 医师的意见，熟悉和了解临床需求程度和 对疾病诊断的实用价值及患者对检验费用 的承受能力，掌握临床对开展新项目的具 体要求和期望，根据临床信息决定开展新 的项目的范围和实施的措施，并与临床医 师和护士共同制订分析前质量控制的程序 和要求，以保证检验项目的顺利开展。 2.临床选择

9、检验项目时的相互沟通：在对临床各种疾病的 诊治过程中，就诊者需要做哪些检验、何时做检验是由临 床医师根据就诊者的主诉、症状或病情变化来做出决定的 ，但有时检验医师提供的咨询服务对医师选择合理、实用 、经济的检验项目是很有用处的。一般在选择检验项目时 要兼顾有效、时效性和经济性3个方面。有效性是指在检 验诊断价值，主要考虑该项检验对某种诊断的敏感度和特 异度。通常每项检验的敏感度和特异度都有一定的限度， 在不同的条件下侧重点应有所不同。比如在对人群进行筛 查时，应考虑敏感度较高的检验项目。以防漏诊。对于疾 病的确诊，应选用特异性较高的检验或阳性似然比及验后 概念较高的检验项目。 如果观察疗效或临

10、床治疗监测，应选用直 接有影响且比较灵敏的检验。时效性是通 过检验可尽快地作出诊断，往往单用某一 项检验很难了解病理改变的全貌，作出正 确的诊断，因此，往往采取“组合检验项目” 的方式。但组合一定要遵循一定的原则， 要考虑组合项目的合理性、有效性、实用 性和经济性。一般“检验组合”有4种情况： （1）为提高敏感度而形成的组合；（2） 为了解某一器官不同功能情况或从不同角 度了解某一疾病有关信息而形成的组合； （3）为正确和及时诊断而形成的检验组合 ；（4）初诊时为了解更多的信息，有助于 鉴别诊断的检验组合。所谓经济性是指在 保证及早确诊及向临床医师提供有效信息 的前提下，应考虑选用费用较少的检

11、验项 目，以减轻患者的经济负担。 3.检验报告解读的沟通：每项检验有其不同的敏感度，而 且受生物变异因素影响的程度也不尽相同，同一检验结果 的参数在同一种疾病的不同过程中也不相同，比如肌红蛋 白、肌钙蛋白、CK都是心肌损伤标志物，但在发病的不 同时间，结果差异很大。三P检验在DIC早期表现阳性， 但在晚期尽管FDP可以超出参考范围好几倍，三P却表现 为阴性反应；有如每项检验的方法学不同，说表现结果的 不确定度也不同，动态分析指标有明显改变要注意结合检 验的不确定度造成的差异。另外，各项检验项目参考范围 的建立，检验指标位于“正常”和“病态”之间的“灰区”范围以 及某些检验项目危急报告值范围，都

12、需要临床医师与检验 医师相互沟通。（三）临床医师深入检验科，熟悉 检验诊断知识 由于检验医学的新项目、新技术、新方法层出不穷，如果 临床医师（特别是对检验诊断依赖性较强的学科）不深入 实验室，就很难灵活掌握正确应用心的检验技术和项目， 就不可能了解造成非病理结果的因素，包括分析前的误差 、实验的过失误差、系统误差和固有误差，检验中的干扰 因素有标本因素、药物因素和仪器偏差等诸多因素；我们 所得到的检验报告时受这些因素影响的综合产物，临床医 师不但要掌握系统的临床知识，还要了解检验科的工作程 序、质量控制及检验医学的基本理论。综合这些要素全面 、客观、动态、辩证地解读报告，从中去伪存真，准确分

13、析数据，正确使用报告，克服目前少数医师只看报告数据 ，不加分析地肯定或否定检验结果正确与否的倾向。（四）加强临床与检验科的协作， 促进循证检验医学的发展 目前，在检验技术不断发展的同时，也带来了新的问题： （1）有研究表明，通过对检验科的系统评价发现，有很 大比例的实验室检查是不适当的，甚至是不必要的。证实 了34%40%的实验检查中有15%95%项使用不当。（2 ）新的检验项目只有在充分评价其准确性、可靠性时，才 有助于医疗决策。但是，由于片面追求临床和经济效益， 有些检验项目在用于临床时缺乏严格临床评价。（3）在 很多临床疾病的研究系统中，也常常缺乏对检验项目应用 的评估资料。因此，检验科

14、技术人员与临床医师应遵守循 证医学和循证检验医学的原则，对检验项目和检验结构寻 求最佳的证据，结合患者的表现和疾病，科学的加以运用 。三、加强检验科与临床结合的措施 近年来，随着对检验科与临床结合及交流理念的重视，检 验科加强与临床联系的过程中，取得了一些有益的经验， 创造了一些行之有效的方法。 1积极倡导加强检验科与临床的结合：要向医院的管理者 和医护人员及检验技术人员宣传，阐明加强检验科与临床 沟通与结合的意义，让医院管理者和医护人员理解并主动 支持这项工作，只有将检验科、医院管理者和临床科室几 方面的积极性都调动起来，这项工作才能做好。另外，还 要使联系临床的工作制度化。临床实验室在完成

15、常规医疗 、教学和科研工作的同时，要把联系临床工作作为一件大 事考虑，明确检验医师的工作范围，从制度上保证他们有 更多的时间与临床沟通和交流。 2.检验科技术人员要加强临床医学知识的学 习：现代医学的一个鲜明特点就是不同专 业间理论与技术知识相互渗透，任何一个 专业不借助及融合相关学科的知识就不可 能很好的发展，因此，检验科技术人员要 在努力学习本专业知识的同时，还要学习 临床医学知识，不断提高自身的学术水平 和完善知识结构，使自己在与临床医护人 员沟通与交流中有共同语言。 3.设置“检验临床应用咨询机构”和建议医生 岗位：为保证临床的需求，医学实验室 质量和能力的专用要求（ISO15189）

16、规定 ，医学实验室应设立临床知识机构对实验 结果进行理解，提供咨询服务并对临床工 作提出建议。组成这种机构的人员多是既 懂临床知识又懂检验技术的复合型人才。 四川大学华西医院和武汉同济医院，他们在检验与农村的 联系上非常出色，华西医院实验诊断分成8个亚科室，其 中有6个亚科室的科主任同时又是临床科室大的主任或副 主任，他们至少有1/3的时间要在检验科工作，指导检验 科如何根据临床需要开展工作，同时又将检验科工作的特 点、新的检验项目向其领导的临床科室介绍。武汉同济医 院是另一种模式，分别引进了5个不同临床专业硕士以上 学位的临床医师到检验科工作，根据本身的专业从事相应 临床科室的沟通和咨询工作。他们每个人身上都有“小灵 通”全天候为临床科室提供咨询服务，在我国有条件的医 院都应采取不同的形式开展这些工作。 最近，国家有关单位在专科医师分类中， 设立了检验医师。在卫生部医学实验室管 理办法中（讨论稿），规定在医院检验科 设立检验医师岗位。有一些西方国家，早 就有一种类似检验医师的技术人员，称作 临床