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1、妊娠合并内科疾病山西省汾阳医院 赵丽红o妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病第一节 心脏病o产妇四大死因：产后出血 妊娠合并心脏病产褥感染妊娠期高血压疾病o妊娠合并心脏病（第二位，死亡率 0.73） o主要死亡原因：心力衰竭、严重感染。第一节 心脏病循环血量较孕前 增加30%45%早期心排出量增加【妊娠对心脏病的影响】妊娠期中晚期心率增加 1015次/分晚期心脏左移， 大血管扭曲第一节 心脏病【分娩三产程对心脏的影响】分娩期第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程进入体循环250500ml血液/宫缩心脏前负荷加重周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏前后负荷加重子宫血窦内
2、大量血液突然进入全 身循环腹压骤减，回心血量急剧减少第一节 心脏病【产褥对心脏病的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到 体循环。15-25%第一节 心脏病*心脏病孕妇三关（最易发生心衰 时期）o妊娠32-34周o分娩期o产褥期的最初3日内o总结：不论哪一期引起心脏病妇女危险 的主要原因是循环血量的增加，血流动 力学变化，使心脏负荷增加，导致心脏 代偿失调，发生心衰，威胁生命。不影响受孕能否妊娠取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。【心脏病对妊娠的影响】第一节 心脏病心脏病的种类o风湿性心脏病o先天性心脏病o围
3、产期心肌病o妊高征心脏病o心肌炎心脏病的种类o风湿性心脏病：以二尖瓣病变最常见二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性心衰 ，不宜妊娠。二尖瓣关闭不全：耐受力较好,可 以妊娠。o先天性心脏病：分无紫绀型、紫绀型 无紫绀型：除主动脉狭窄不宜妊娠外，大部分 能胜任妊娠紫绀型 ：不宜妊娠，尽早终止心脏病的种类o围产期心肌病：发病突然而且严重，一旦发 病，病死率高60%；常发生在临产前3个月或产 后5个月，可能与病毒感染、营养不良、 自身 免疫有关；为妊娠期发生的特殊扩张型心脏病 。o妊高症心脏病：妊高征孕妇,孕前无心脏病史及 体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.产后可缓 解多不遗留器质性心脏病变。o心肌病
4、：不宜妊娠，极易发生心衰。心脏病严重程度的判断o主观分级标准 o 级：一般活动无受限 o 级：一般活动受限 o 级：一般活动明显受限 o 级：失代偿，不能进行如何活动。 o客观分级标准： o根据客观检查手段（EKG、负荷试验、胸片、彩 超）：A（无）、B（轻度）、C（中度）、D（重度） 级心脏病患者对妊娠耐受能力的判断1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能- 级，既往无心衰史及其他并发症者。 2）不宜妊娠：心脏病变较重、有心衰史、 心功能级以上，紫绀型先心病，严重 二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压的风心病， 心肌炎遗留有严重心律失常，围生期心 肌病遗留有心脏扩大等，极易发生心衰 ，均不宜妊娠。心脏病孕妇妊
5、娠结果o心功能状态良好，可以妊娠者，母婴相对安全 ，多以剖宫产终止妊娠。o不宜妊娠者或妊娠后心功能状态不良，因缺氧 致流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫 内窘迫及新生儿窒息发生率增加。o遗传性：部分先心病具有较高的遗传性（10倍 于正常人）。o药物对胎儿亦有潜在毒性。诊断o以前有心脏病史或心衰史o妊娠期心脏的生理性改变o心衰诊断： 早期、典型 妊娠期生理性变化o症状： 心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无 o体症： 脉搏：10次/分，100次/分; 休息后可恢复。肝脾大：无 肺底罗音: 深吸气后可消失 杂音: 级柔和吹风样 X 线检查: 心脏呈横位 心电图: 电轴左倾偶见功能性心率
6、紊乱 超声心动: 未见异常妊娠期病理性变化o症状： 心慌气短:孕前、或孕早期出现咯血发绀: 可有 o体症： 脉搏: 100次/分 休息后不恢复肝脾大: 可有肺底罗音:持续存在杂音: *收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音或有震颤 X线检查: 心界扩大,个别心室或心房扩大 心电图: 严重心律失常,心肌障碍改变 超声心动: 有改变早期心衰的诊断o轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。o休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超 过20次。o夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新 鲜空气。o肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消 失。典型心衰的临床表现o左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低为o 主o右心衰
7、竭：以体静脉淤血的临床表现为o 主o全心衰竭：同时存在【处理原则】（一）加强婚前、孕前、产前监护（二）积极控制感染（三）预防心力衰竭。第一节 心脏病防治及护理措施 - 未孕期 对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功 能状态，并确定能否妊娠。 凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有子女 的应做绝育手术。防治及护理措施-妊娠期不宜妊娠而已经妊娠者(1)应在妊娠12周前行人工流产(2)妊娠12周以上者行钳刮术或引产术,原则应控制心衰后在终止，妊娠以达28周以上引产的危险性不亚 于继续妊娠，不宜引产。可以妊娠者(1)定期产前检查与内科大夫共管，孕20周前1次/2周，2
8、0 周后1次/周，无异常应于预产期前1-2周入院待产。（2）积极预防和治疗各种引起心衰的诱因，预防心衰的发 生。心力衰竭的预防o1.充分休息，采用左侧卧位，睡眠10小时/日，中午宜休息2小时，避免过劳、保持情绪稳定。 o2.营养：高蛋白、高维生素、低盐低脂、少量多餐、多食蔬菜、水果，防止便秘，体重增长不宜超过1012kg，每周0.5kg。孕4月后限盐4-5g/日，维持体液出入平衡。 o3.积极预防及纠正各种妨碍心功能的因素：治疗贫血、心律 o 失常、上感、妊高征、各种感染等； o4. 对有早期心衰表现的可选用地高辛。不要求达到饱和量。 o5.及时控制感染：一旦出现感染征兆，立即卧床休息并有效
9、o 应用抗生素。 o6.动态观察心脏功能，给予心里支持，加强相关知识宣教急性心衰的紧急处理1.原则是减少肺循环血量、改善肺气体交换、减轻心脏前后负荷。 2.取半卧位或坐位，双腿下垂，减少静脉回流。 3.高流量面罩或加压供氧（50%酒精湿化）4-6L/分 4.用药：镇静吗啡，快速利尿呋塞米，血管扩张剂：硝普钠 5.解除支气管痉挛、减轻呼吸困难氨茶碱0.25g稀释后缓慢静注 6.强心速效洋地黄制剂，西地兰0.4mg+25%葡糖糖40ml缓慢推注 7.降低外周血管阻力地塞米松 1020mg静脉注射 8.其他：四肢轮流三肢结扎法。o妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，如 各种措施均未能
10、奏效，可边控制心衰边紧急剖宫产 防治及护理措施-分娩期o分娩方式的选择 ol）阴道分娩：心功能 I 11级，胎儿 不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可 考虑在严密监护下经阴道分娩。o2）剖宫产：心功能状态不良在III及III 级以上者、胎儿偏大，产道条件不佳有 其他合并症者，均应择期剖宫产 防治及护理措施-分娩期o分娩期处理 o第一产程: o专人护理，提供心理支持，消除紧张，使产妇保持安 静，鼓励产妇运用呼吸及放松技巧缓解宫缩时的疼痛， 让产妇左侧卧位150，上半身抬高300，以防仰卧位低血压 ，适当应用地西泮、派替啶等镇静剂。严密观察产程进 展情况。 o密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，及早发现
11、心衰征 象，对有心衰表现给对症处理。 o纠正缺氧-吸氧产程开始后即应给予抗生素预防感染 至产后一周防治及护理措施-分娩期o分娩期处理o第二产程: o缩短第二产程、避免屏气用力，待宫口开全行 助产。识别心衰先兆及时配合处理。分娩时采 用半卧位，下肢尽量低于心脏水平，以免回心 血液过多加重心脏负担，同时做好新生儿的抢 救准备。防治及护理措施-分娩期o 第三产程 o 为预防产后出血，胎儿娩出后腹部压、重1kg砂袋， o 放置24小时，按医嘱肌注催产素10-20单位，禁用麦 o 角新碱。遵医嘱输血、输液，注意输液速度。产后即刻应用吗啡，苯巴比妥.镇静药物应用抗生素，防治及护理措施-产褥期o原则继续协助
12、恢复到孕前的心功能 o半卧位或左侧卧位，保证充足的休息，尤其72小时之内。 o72小时内继续监测生命体征及心功能，及时识别心衰及感染征象。 o抗生素预防感染；产后一周无感染征象时停药， o心功能1-11级给母乳喂养指导；级以上不哺乳，芒硝退奶。 o不宜妊娠者，产后一周行绝育术，未绝育者严格避孕 o预防便秘：吃水果蔬菜，必要时缓泻 o产后宜观察两周才能出院，给出院指导，定期产后复查。复习题问题：1.孕产妇四大死因。2.心脏病孕妇最危险的三个时期？3.早期心力衰竭的临床表现？ 填空：1. 为预防心力衰竭，保证孕妇每天至少-小时的睡眠。2. 整个孕期孕妇体重增加不超过。3. 分娩期孕妇宜左侧卧位，上
13、半身抬高。4. 胎儿娩出后，产妇的腹部应立即放置沙袋持续小时.5.不宜再妊娠的患者应在产后周做绝育术。妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎种类o甲型（HAV）o乙型（HBV）o丙型（HCV）o丁型（HDV）o戊型（HEV）功能学功能学组织学组织学一、妊娠期一、妊娠期 肝脏生理变化肝脏生理变化功能学功能学1 1 糖原稍增高糖原稍增高血清蛋白稀释性降低血清蛋白稀释性降低 ( (白蛋白为主白蛋白为主) ) 血清酶血清酶 ALTALT、AST AST 晚孕可稍升高晚孕可稍升高AKP AKP 胎盘产生增加胎盘产生增加孕孕7 7月升高月升高2 2倍倍功能学功能学2 2 凝血功能凝血功能 晚孕时纤维蛋白原增
14、加晚孕时纤维蛋白原增加50% 50% II II、V V、VIIVII、VIIIVIII、IXIX、X X 增加增加20%80% 20%80% 凝血酶原时间正常凝血酶原时间正常 灭活雌激素增加灭活雌激素增加解毒胎儿代谢废物解毒胎儿代谢废物营养消耗增加营养消耗增加孕期肝脏孕期肝脏 负担增加负担增加妊娠对病毒性肝炎影响妊娠对病毒性肝炎影响三、病毒性肝炎对妊娠的影响三、病毒性肝炎对妊娠的影响孕孕 妇妇胎胎 儿儿母婴传播母婴传播妊娠剧吐妊娠剧吐 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病醛固酮灭活醛固酮灭活产后出血产后出血 DIC DIC FETUS FETUS 流流 产产死死 产产死死 胎胎 早早 产产 畸畸
15、 形形死死 婴婴孕妇肝功异常孕妇肝功异常 围产儿死亡率围产儿死亡率4646母婴传播母婴传播HAV HAV HBV HBV HCV HCV HDV HDV HEV HEV DNA DNA 母婴传播病毒 传播 威胁HAV 粪口途径 不传染给胎儿 HBV 胎盘传播软产道传播 直接造成胎儿感染体液传播HCV 母婴传播 慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV 母婴传播少见 与HBV同时或重叠感染HEV 类似HAV 孕妇死亡率高产前：经胎盘（宫内）产前：经胎盘（宫内） 产时：经产道产时：经产道( (母血母血 羊水羊水) ) 产后：经唾液产后：经唾液 乳汁乳汁HBV HBV 急性感染母婴传播率急性感染母婴传播率 早孕早孕 0 0 % 中孕中孕 25% 25% 晚孕晚孕 80-90% 80-
