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1、了解冠心病- 全面、有效地防治冠心病中国医学科学院 北京协和医院 曾勇 教授动脉粥样硬化全身性疾病 / 全球挑战脑 心脏 肾卒中 心肌梗死 终末期肾病发达国家 发展中国家北美 + 欧洲 中国 + 印度心血管疾病死亡2000年世界卫生组织报告：17,000,00080分布在低中等收入国家2020年 预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家心血管疾病死亡2000-2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 心脏和冠状动脉 心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动 脉及静脉网将血液输送到
2、所有重要的器官 。 心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常 重要的 输送血液去心脏的动脉称作冠状动脉 冠状动脉发生病变，即称为冠心病营养心肌的血管-冠状动脉心梗发生时的危害冠心病是怎样发生的？ 营养心肌的血管-冠状动脉内粥样斑块形 成导致血管狭窄，灌注心肌的血流受到限 制，心肌需氧与供氧的不平衡而导致心肌 缺血-心绞痛。 在冠状动脉内粥样斑块的基础上，斑块破 裂、血栓形成或持续的血管痉挛，使血管 急性闭塞，严重心肌缺血达1小时即发生 心肌梗死。冠心病是怎样发生的？ 急性心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化斑块 破裂基础上血栓形成，导致冠状动脉急性 闭塞。 不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块 的进展、斑
3、块破裂、微血栓形成、痉挛等 。 稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块导 致的冠状动脉狭窄。泡沫泡沫 细胞细胞脂纹脂纹轻度轻度 病变病变动脉动脉 粥瘤粥瘤纤维纤维 斑块斑块复合病变复合病变 / / 破裂破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程斑块冠状动脉破裂斑块致命 性血栓斑块 破裂处形成血栓 的脂质核心胶原 纤维帽哪些人易患冠心病？ 吸烟 肥胖 少运动 高血压 糖尿病 冠心病阳性家族史 血酯代谢异常 年龄（男性55岁，女性65岁）冠心病常见类型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛：
4、 劳力恶化型心绞痛、初发型心绞痛 心肌梗死后心绞痛、 卧位型心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死临床表现 疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛 、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。 伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐 、眩晕等。 持续时间：20分钟以上，且含服硝酸甘油 不缓解。心绞痛的临床表现 疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛 、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。 伴随症状：胸闷、憋气等。 持续时间：20分钟以内，且含服硝酸甘油 3-5分钟缓解。胸痛后该做些什麽？ 立即停止活动 含服硝酸甘油 如含服硝酸甘油不缓解者应尽快就诊医院希望能及时就诊于有心导室-已经开展心 脏介入治疗的医院胸痛的鉴别诊断 胸
5、痛不一定是心绞痛 心肌缺血时并不一定都有胸痛，亦有无痛 者 需要和以下疾病鉴别： 胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎 、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心 脏神经官能症等冠心病-急性心肌梗死的诊断 症状 心电图（重视动态演变） 心肌酶需要迅速诊断，并立即开始心肌再灌注治 疗。冠心病心绞痛的诊断 症状 心电图（特别是胸痛时的心电图） 平板运动试验 心肌核素显像 冠状动脉造影术冠状动脉造影术*冠状动脉造影术-冠心病诊断的金标准能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖 及病理改变。*冠造的目的：明确诊断、病变程度为选择治疗手段提供科学依据冠心病的确诊冠心病的治疗方法 对急性心肌梗死的治疗：尽早开通与
6、梗死 相关的冠状动脉，保护心肌细胞、缩小梗 死面积、保护左室功能、降低死亡率。 对不稳定型心绞痛的治疗：控制症状、稳 定斑块，减少心肌梗死的发生。 对稳定型心绞痛的治疗：减少胸痛的发生 ，控制危险因素，减慢斑块的进展。冠心病治疗方法选择依据 临床情况(急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞 痛、心功能等) 单支或多支血管病变 病变性质(钙化、分叉、长弥漫、慢性闭塞、左主干 ) 合并症(糖尿病、高血压、肾衰、肝功能受损) 病人及家属意见 病人年龄 经济因素冠心病治疗方法选择希望提高全民族对冠心病的了解，从而 选择最有效的预防及治疗冠心病的方法， 减少心脏事件的发生，降低死亡率；提高 生活质量、延长
7、寿命。急性心肌梗死治疗的方法 -再灌注心肌的治疗 溶栓疗法 直接球囊扩张术及支架置入术 补救性球囊扩张术及支架置入术 延迟性球囊扩张术及支架置入术尽早、充分、持久地开放与梗死相关的血 管AMI 溶栓治疗-意义n减少梗死面积，改善左室功能，提高 生存率。n提高对AMI的诊断水平，积极尽早实 施静脉溶栓治疗。时间就是心肌， 时间就是生命AMI 溶栓治疗-不足点 再通率60-80%，再通后仍有残余狭窄； 50-56%患者溶栓后冠脉的血流可达TIMI 3级， 而TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率下 降不明显，再梗塞率高； 溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15-20% ； 出血并发症1-2%；
8、 部分病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。冠状动脉成形术 经皮穿刺冠状动脉球囊扩张术PTCA PTCA+支架术-即经外周动脉穿刺、插管，使用 球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入支架，达 到血流畅通的目的操作简单、创伤小、时间短、并发症少 PTCA及支架置入能更有效地、持久地开通 血管、达到心肌再灌注的目的AMI冠状动脉支架植入术-优点 冠状动脉支架植入术后获得较大的管腔 ，血管壁较平滑，可减少血栓形成 提高冠状动脉储备能力 降低再狭窄率 合并使用抗血小板制剂，明显减少了亚 急性血栓形成和出血并发症PTCA及支架术后的处理 所有患者长期口服阿司匹林 100-300mg/天 所有患者合并使用其他抗血
9、小板聚集药物 ：如：波立维75mg,1次/天 部分患者术后需用肝素 继续并严格控制其他危险因素，如血脂血压血糖肥胖冠状动脉搭桥术 冠状动脉搭桥术(CABG）：是一个普通而 有效的治疗方法，它能够使血管桥跨越 冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的 血运 血管桥取自您的胸廓内动脉、桡动脉或 腿部大隐静脉，血管桥一端连接（吻合 ）到主动脉根部，远端吻合到狭窄冠状 动脉病变的远段，而胸廓内动脉近端保 留，远端缝到病变冠状动脉的远端。为什么需要做PTCA/CABG？介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流 ，提高生活质量： 1、减少或终止心绞痛 2、减少心脏事件的发生 3、增强活动耐力 4、并且能够延长寿命冠心病
10、药物治疗 抗血小板聚集的药物：阿司匹林等 调脂治疗：舒降之等 B-受体阻滞剂：倍他乐克等 硝酸酯类：硝酸甘油等 RAAS系统阻断剂：ACEI、科素亚等 严格进行冠心病的二级预防定义：在已有冠心病的患者，通过全 方位控制危险因素，积极治疗预防其 心血管事件的发生。冠心病二级预防冠心病的危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 少活动 冠心病家族史血清胆固醇和冠心病的关系他汀类药物调血脂以外的作用： 抗炎作用 对中心脂质的消耗和稳定作用 加强纤维帽 抑制血小板血栓的形成和沉积 降低致血栓的反应 冠心病二级预防脂质代谢紊乱血脂控制目标对于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要严格控制 在： 总胆固醇
11、40mg/dl (0.9mmol/l) 要坚持饮食控制及降血脂的药物治疗，并配合运动 锻炼。中国国家血脂异常防治建议危险因素的控制: 血压临床益处： 31项临床试验中3个荟萃分析的总结 减少：- 致命和非致命中风 39-42% - 致命和非致命心肌梗死 8-14% - 血管性死亡 18-21% - 总死亡 11-12%危险因素的控制: 血压目标: 血压 140/90 mmHg若心肌梗死后， 糖尿病 ： 目标130/80 mmHg建议: 首先改善生活方式控制体重体育锻炼限盐适当限制饮酒3月后血压未达到目 标者增加药物治疗National Diabetes Data Group. Diabetes
12、 in America. 2nd ed. NIH;1995.糖尿病患者的动脉粥样硬化 占所有糖尿病死亡率的 80%75% 死于冠状动脉粥样硬化25% 死于脑血管与外周血管疾病 占所有糖尿病并发症住院率的75%以上 超过50%的新诊断糖尿病患者有冠心病对糖尿病患者严格控制血糖通过饮食控制和药物治疗达到以下目标： 空腹血糖=4.4-6.1mmol/L 餐后血糖=4.4-8.0mmol/L 糖化血红蛋白6.5%二级预防: 改善生活方式的改变 减肥 饮食控制及体育活动相配合 戒烟 特别在冠心病的下列人群强调生活方 式的改变 高血压 高甘油三脂 糖尿病吸烟 高达 25%可避免的心血管死亡与吸烟有 关 可
13、引起 LDL-C 氧化修饰 可增加血管收缩 可损伤动脉壁的内皮层危险因素的控制: 吸烟戒烟所能带来的益处： 总死亡率的下降 5 年: 46% (六个临床研究的总结)10 年: 35% ( C.A.S.S.)危险因素的控制: 体育活动 临床试验数量 病人总数降低: 总死亡率 心血管病死亡率 致命性再梗 猝死OConner试验 Oldridge试验22 104554 4347- 20%- 24%- 22%- 25%- 25%- 37%降低危险性的荟萃分析降低危险性的荟萃分析危险因素的控制: 体育活动最低目标: 每周3-4次，每次30-60分钟中等强度的体育 活动 每周5-6小时可获得最大受益 采用运动试验评价危险性并对高危病人进行 监测常见问题之一 症状好转即放松治疗n冠心病需要长期综合治疗，是终生治疗，切 忌三天打鱼，两天晒网n血压、血脂、血糖达标后，仍坚持药物治疗 ，保持生活方式改善，但过份紧张也同样不 可取常见问题之二 自行停药 个体间是有差异的，别人的冠心病治疗 方案并不一定适合您，必须服从医生给 您的诊治，不要自行停药或换药 医生给出的方案是综合循证医学的证据 和其本人的经验专门为每一患者个体制 定的 最好的循证医学的证据是通过大样本(成 千上万的患者)、随机、双盲试验得到祝大家祝大家健康快乐！健康快乐！
