手术室医院感染预防与管理

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1、手术室医院感染预防与管理手术室医院感染预防与管理新疆卫生厅医院感染质量控制中心 自治区肿瘤医院张辉文 2008年8月25日A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.手术人群概况在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术。每年有6300万人通过手术来治疗外伤，另有1000万人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有3100多万人须接受手术治疗癌症。 手术后的并发症导致3-25%的患者残疾或延长住

2、院时间，具体情况取决于手术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有700万患者可能患有术后并发症。大手术后的死亡率一般在0.4%至10%之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。 世界各地疾病类型发生的变化，对手术服务的需求越来越多。确保更好地获得外科治疗以及安全操作，对于手术的效果至关重要。现有证据表明，如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致的并发症和死亡有一半以上可以避免。 手术室是开放性治疗的重要场所，手术室感染控制与管理是手术成功的关键。所以它是预防手术切口创面感染，保证切口愈合良好和手术成功的必要条件。也是医院管理水平的体现 。影响手

3、术切口愈合的因素很多，除了空气污 染，更主要是接触污染，包括手术器械、布类敷料 、缝线、缝针和手术医生护士与病人皮肤接触等。 这些渠道污染机会多并且重，因此，严格手术室管 理，进行无菌质量控制，十分重要。手术室无菌技 术是由众多环节组成的，从入手术室更衣、戴帽、 换鞋到术间医生护士的一举一动，从手的消毒到手 术台上各个环节的操作，稍有疏忽，都能造成手术 切口和体腔内的感染。我们针对该问题，做如下探讨。 第一部分医院感染与医疗质量 医院感染与医院质量n 延长病人住院时间 WHO，2002 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天 产科手术延长3天 普通外科手术延长9.9天 Jarvis，2000 泌

4、尿系统感染延长1-4天 外科手术感染延长7-8天 医源性肺炎延长7-30天 中国，2005 肺部感染长住院日34.29天 泌尿道感染延长住院日6.92天 颅内感染19.11天医院感染与医疗质量n增加医疗费用 美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失 。 英国每年造成10亿英镑损失。 墨西哥每年造成损失达15亿美元。 2005年全国医院感染调查显示 肺部感染增加治疗费用3.2万元 泌尿道感染增加7436元 颅内感染多花费1.7万元2005年宿州10人“眼球事件”1998年广东深圳妇儿医院手术切口感染暴发典型医院感染事件回顾典型医院感染事件回顾宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州，为10名患

5、 者做白内障手术。结果10名患者均 出现感染情况，其中9人的单眼眼 球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患 者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌 物，之后于上午10点，在这间手术 间进行了眼科手术，一直持续到下 午一点多，十位病人全部做完手术 。下午开始出现感染管理工作再不重视，这样的事还会出现！ 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱； 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌； 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染； 操作过程中污染； 使用的医疗器材被污染。 深圳妇儿医院手术切口感染 表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日 7月14

6、日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切 口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。 清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有 淋巴结炎倾向 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚 型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和 未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀 灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从 而引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万上海手术室医院感染 暴发流行事例 2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺 炎克雷白杆菌血液感染 上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血 液感染暴发

7、医院感染发病率达标了？ 500张病床的医 院 医院感染发病率应分别低于7、8和10 ； 一类切口手术部位感染率应分别低于1、 0.5和0.5医院感染“零发病”我们的理想和追求医院感染零发病，是天方夜谭？ 相当多的医院感染是可以预防的，至少 5075的导管相关血流感染（CR-BSI ） 50的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染（SSI） 6090的MRSA引起的感染 。 什么是医院感染零宽容（Zero Tolerance）？ 一种文化，一个目标，一种态度，一项追求 不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足 于这个层面，而是要朝零发病努力 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生， 一旦发

8、生，则要进行追因分析What Does Zero Look Like?0 Deep 0 Deep SternalSternal CABG SSI in 24 months! CABG SSI in 24 months!手术部位感染（SSI）的干预A Major SSI is a Catastrophe! 手术术麻醉患者 类别类别组织组织 灌 注量 糖尿病备备皮温度吸烟部位/时间时间 /类类型吸氧浓浓 度营营养不良 缝线质缝线质 量肥胖 血肿肿疼痛高龄龄 预预防抗菌药药物输输血 身体状况 机械压压力药药物 感染 放疗疗/化疗疗 术术前住院 时间长时间长SSI 影响因 素预防SSI的bundle

9、根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确的脱毛方法 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间 强制性向公众报告感染率Patient Risk Factors for SSI 患者相关风险因素 Extremes of age 年龄 Gender - depending upon procedure 性别 COPD, smoking 慢阻肺，吸烟 Diabetes 糖尿病 Renal insufficiency 肾功能不全 Infection at another site at time of surgery 非手

10、术区域感 染 Prolonged mechanical ventilation 3 days 机械通气延长 3 天 Pre-operative hospital stay 5 days 术前住院天数5天 Obesity/Malnutrition 超重/营养不良 Steroids 使用激素 Altered immune response 免疫受损Denise Murphy, RN, MPH, CIC Barnes-Jewish Hosiptal Washington University Medical Center, St. Louis, MOOperative SSI Risk Factor

11、s 手术相关风险因素 Razor shaving for hair removal 剃刀备皮 Inappropriate administration of antibiotic prophylaxis 不恰当的抗生素预防 Inadequate skin preparation 不恰当的皮肤准备 Operating room ventilation 手术室通风 Excessive traffic in operating rooms 手术室人员流动 过多 Inadequate sterilization of instruments 不恰当的器械 灭菌 Duration of surgery

12、手术时间 Re-do surgery 再次手术 Re-exploration for bleeding 出血再探查 High compressive forces on tissues (retractors) 组织 受压过重（牵引器）Operative SSI Risk Factors (continued) 手术相关风险因素 High cautery settings 高功率烧灼 Excessive cautery usage 过多使用烧灼 Placement of foreign material (implantable or instrumentation) 异物放置（植入物或器械）

13、 Surgical drains 外科引流 Surgical technique 外科技术 Poor hemostasis 止血技术差 Tissue trauma 组织外伤 Failure to eliminate dead space 死腔 Anatomical site with decreased blood flow 组织缺血抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC,

14、et al N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours before incisionHours after incisionAntibioticAdministered2847例选择性清洁或清洁污染切口 结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉 诱导开始时！43所全部带入0所医院无一例带入下半年17所全部带入4所医院无一例带入上半年复查（2005年9月） 408例围术期预防性用药天数分布天例48h2005.4: 11.8%2005.9: 18.1%7d2005.4: 19.9%2005.9: 13.5%手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系

15、备皮方法剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20% 术前24小时内7.1% 术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8% 前1晚剪/剃毛4.0%抗生素单次与多次给药 预防大手术SSI效果比较的系统综述 干预措施定义，入选与剔除论文标准 最后入选：28篇9478例病人 总计： 单次比多次的OR为1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33) 非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13 妇产科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09) 其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75 盲法评价(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63) 非盲评价(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10 多剂24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36) 多剂24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95术中温度控制 200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理(保持34.70C的平均温