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1、北京朝阳医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital人工气道管理北京协和医院 MICU1北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital人工气道管理范畴n人工气道的建立n人工气道的维护n人工气道的撤离2北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang HospitalICU为什么要建立人工气道？3北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Bei
2、jing Chaoyang HospitalICU中的机械通气机械通气的适应症n急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%n慢性呼吸功能衰竭急性加重13%n昏迷15%n神经肌肉疾病 5%4北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital人工气道的建立n咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气 管插管（combitube)n气管插管、气管切开、环甲膜穿刺n困难气管插管5北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital建立人工气道的工具1n喉罩导气管
3、（LMA)n联合气管插管（combitube)n咽部气道（Pharyngeal Airway)6北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital咽部气道1n口咽气道（OPA)n作用防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头n使用方法 n并发症:过大:气道阻塞,恶心过小:不能有效打开气道7北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital咽部气道2n鼻咽气道 （NPA）n作用保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于 清醒病人。n位置 n合并症
4、呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管 时可能会损伤到鼻粘膜。8北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气管插管的临时替代方式口咽通气道（Oropharyngeal airways)鼻咽通气道(Nasopharyngeal airways)9北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital紧急人工气道建立的工具n喉罩导气管（LMA)n紧急气道处理的辅助工具n不需喉镜n快n损伤小n不能防止胃内容物误吸，亦不适用于长期进行 机械通
5、气的患者。清醒或躁动的病人很难耐受10北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital其他侵入性人工气道喉罩(Laryngeal mask airway)食道-气管联合导气管 ( Esophageal-tracheal combitube)11北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital人工气道建立方式的选择n“临时替代方式”的有效性逊于气管插管， 但其建立更为迅速通过“临时替代方式”，可为插管创造条件n患者只可能死于通气不良，不允
6、许患者死于插管失败有效与迅速的对立统一12北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital简易呼吸器通气： 未行气管插管n面罩紧贴患者面部n潮气量1015ml/Kgn送气时间不少于2秒n按压/通气比例=15:2人工呼吸时暂停胸外按压n氧流量10L/min 13北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital简易呼吸器通气： 气管插管、喉罩、联合导气管n潮气量1015ml/Kgn通气频率1012次/分每56秒通气1次，每次通气持续2秒人工
7、呼吸时无须停止胸外按压胸外按压仍为100次/分n氧流量10L/min14北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital建立人工气道的工具(2)长期人工气道的建立n气管插管n气管切开管15北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital经口与经鼻插管的对比n经口插管n优点n插入容易，适于急救场合。n相对管腔大，吸痰容易。n缺点n容易移位、脱出。n不易长期耐受。n可产生牙齿、口咽损伤。n不易进行口腔护理。16北京协和医院 Beijing
8、Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital经鼻插管n优点 n易耐受，留置时间较长。n易于固定。n便于口腔护理。n n缺点n管腔小，吸痰不方便。n不易迅速插入，不适于急救场合。n易产生鼻出血、鼻骨折。n可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。17北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气管插管-用物的准备n喉镜（Macintosh、Miller） 开口器n插管钳（经口） 气管插管n管芯 牙垫n10ml注射器 1%的卡因n麻黄碱（经鼻） 润滑剂n无菌手套、纱布 固定带
9、n吸引器、吸痰管、生理盐水n氧气、简易呼吸器及面罩 呼吸机、监护仪、抢救药 物n喉镜叶片18北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital对危重症患者建立人工气道n危重症患者在建立人工气道前常见的状 态SpO2和/或 PaCO2在经喉插管过程中患者即可能死于低氧n建立人工气道的策略“迅速”与“有效”的对立统一19北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气管插管的操作配合要点n向病人做好解释工作。n开放静脉通路，并留一路准备随时
10、给药。n摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后仰，头 下垫一小枕。n检查气囊是否漏气。n将气管插管前半部润滑，以备使用。n根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。n 注：术者站于患者头部上方位置。20北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气管插管（1）复习: 识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解 剖标记。n保证通气，准确控制潮气 量n保证吸入高浓度氧n便于吸痰n防止误吸n提供一种给药途径n要求很高的技能与经验n可能会产生致命的并发症 n在CPR中，气管插管的失败 率高达50% 21北京协
11、和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气管插管（2）n气管插管的指征非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等 ）n操作要求预充氧3分钟插管操作时人工呼吸停止时间 30秒插入后确认导管位置22北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气管插管（3）n气管内导管位置的确认插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，若听到气过水声，则
12、导管位于食道内，立即拔出气管导管若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门23北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气管内导管的固定n合适的深度隆突上24cm通过胸片或纤支镜确认n可靠的固定不易脱出便于护理减少不适24北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气管导管的深度n导管尖端距离隆突23cm
13、n经口插管：门齿（22 2）cmn经鼻插管：鼻孔（ 27 2）cmn儿童(2岁）：双唇 ( 12 + 年龄/2) cmn经口插管过长 适当剪掉25北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气囊的管理n气囊的种类及区别n低容量高压力气囊n高容量低压力气囊n等压气囊(Bivona充泡沫套囊）26北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气 囊 的 充 气 方 法n为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可 采用两种方法：n最小漏气技术
14、（MLT）n最小闭合容量技术（MOV）n 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（ CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP 在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。27北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital气囊的压力要求n有研究显示：n 气管的毛细血管压力在2030mmHg,n 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤 作用，n 在37mmHg时可完全阻断血流。28北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital最小闭合容
15、量技术（MOV）n定义n 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。n步骤n将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不 到漏气声为止。n然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。n再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。29北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital最小漏气技术（MLT)n定义n 气囊充气后,在吸气时有少量气体漏 出n步骤n同MOVn然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听 到少量漏气为止30北京协和医院 Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院 Beijing Chaoyang HospitalMOV和MLT的优缺点比较n优点 MLT 优点MOVn 减少潜
