生殖系统特异性感染---孙丽洲2(1)

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1、生殖系统特异性感染l 生殖道感染 reproduction tract infection（RTI） 是妇产科最常见的疾病 WHO将其定义为：正常存在于生殖道的微 生物或外界微生物在医疗操作或性接触 中 进入生殖道引起的感染。 包括内源性、医源性及性传播性感染。我国育龄妇女生殖道感染达50%左右, 城市与农村的感染率相似。 RTI种类繁多, 流行广泛,发病率逐年上升。RTI严重危害着母婴健康，可导致盆腔炎、不孕、 异位妊娠、流产、早产、胎膜早破及新生儿感染 等一系列严重后果，其存在还可以促进HIV的感染 和传播。【细菌性阴道病】 (Bacterial Vaginosis，BV)BV是一种常见的

2、妇科感染是一种正常阴道乳酸杆菌数量减少,阴道 加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌等兼 性厌氧、厌氧菌数量增加引起的无阴道黏 膜炎症表现的综合征。【流行病学特点 】 国外报道在不同的国家BV的发病率在5%51%，国内报道流行率在15%50%，较易复发。主要表现：阴道分泌物增多和外阴异味常在性活跃人群中高发,部分病情迁延不愈，n 危害p BV与许多严重的妇科疾病和产科合并症有直 接关系：p 可导致输卵管炎、子宫内膜炎、子宫术后感染 , 增加艾滋病感染的危险性。p 孕妇合并BV感染可引起羊膜绒毛膜炎、胎膜 早破、早产和低出生体重儿。 AMSEL诊断法 -“金标准” 下列4项临床特征中至少出现3项即可诊

3、断 BV:阴道均质稀薄的分泌物阴道pH值大于4.5氨试验阳性 线索细胞阳性 临床上，以BV联合测定试剂盒，检测 H202 、白细胞酯酶和唾液酸苷酶， 此法操作步骤简便快速,阳性标准明确, 特异性强, 能同时进行多个标本检测, 适用于临床筛选,所以在标本多的医院 被积极推广。 治疗 目前治疗仍是主要口服或局部放置抗生素 药物,短期疗效满意,但停药后易复发。 为了BV的疗效,迫切需用能调整阴道微生 态失调的生态制剂对BV进行治疗。 抗细菌药物治疗疗美国疾病控制和预防中心(CDC) 推荐首选方案:甲硝唑500mg,口服,每日2次,共7天;或2%克林霉素(5g) 阴道上药,每晚1次,共7 天替代方案:

4、甲硝唑2g,单次顿服,共1次;或氯洁霉素300mg,口服,每日2次,共7 天或替硝唑2g, 单次顿服,共1次。l替代治疗 乳杆菌治疗BV作为一种生态疗法1931年 就有报道。 Parent等对BV患者给微生态制剂治疗，治愈率达到 88% 。 大量研究表明联合应用甲硝唑和乳杆菌活菌胶囊治疗 BV疗效显著。 2干扰素阴道栓具有免疫调节活性作用，可以促进 组织再生修复。 外阴阴道白色念珠菌病 (vulvo vaginal candidiasis ,VVC)VVC是一种常见的妇科疾病， 通常是由白假丝酵母菌引起的。 复发性VVC （recurrent VVC, RVVC）定义：RVVC是指VVC患者经

5、过治疗,临床症状和体征 消失,真菌学检查阴性后,又出现症状,真菌学检查阳性,并且1年内发作4次或以上者。 美国疾病控制和预防中心2006年资料显 示 约75 %的女性一生中至少患过一次VVC , 约40%45%的妇女患过2 次或以上, 约10%20%的妇女患复杂VVC。 危 害 严重影响妇女的工作及性生活,给妇女造成身体 和精神上的痛苦。孕妇妊娠期易诱发VVC，从而危害孕妇自身健康 ,导致早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产褥感 染及新生儿疾病等不良妊娠结局 VVC的诊断主要结合发病诱因、临床表现和实验室检 查综合诊断。VVC的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂、感染 HIV及使用广谱抗生

6、素的病史。临床上有相当多的患者并无发病诱因， 白带增多、呈凝乳块状或豆腐渣样,阴部瘙痒,有 时奇痒。 这些症状没有一个是VVC特有的。 检查时可见小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜 状物,擦净后见粘膜红肿。 外阴阴道假丝酵母菌病临床表现VVC的实验室检查 直接镜检:取阴道分泌物放在10%氢氧化钾或生理盐水湿片上,镜下可见成群的卵圆形芽孢和假菌丝。 分离培养:若有症状而多次湿片检查为阴性,可进行假丝酵 母菌培养并进行菌种鉴定。 pH测定:具有重要鉴别意义,若pH 4.5,并且涂片中有多量白细胞, 可能存在混合感染。对于所有出现VVC症状和体征的女性，需进行 10%氢氧化钾湿片检查。阳性者：接受治疗。

7、阴性者：若存在多种症状和体征，则应考虑阴道分泌物假丝酵母菌培养， 即使没有条件进行培养，也应考虑经 验性治疗 单纯性VVC的治疗 美国疾病控制和预防中心主张短期局部用药治 疗单纯性VVC 局部应用唑类药物比制霉菌素更有效 VVC一般不通过性生活传播，不推荐性伴侣接受 治疗，倘若反复感染时应考虑性伴侣治疗。 阴道内用药 (1)咪康唑栓剂： 每晚1粒(100mg) ,连用710日或 每晚1粒(200mg) ,连用3日； (2)克霉唑栓剂： 每晚1粒(150mg) ,连用7日或 每日早、晚各1粒(150mg) ,连用3 日 (3)制霉菌素栓剂：每晚1粒(10U) ,连用1014日。u 目前不主张进行

8、阴道冲洗!因它破坏了正常的阴道菌群导致 菌群失衡!外阴炎 外用药： 涂咪唑类抗真菌制剂如：克霉唑霜,咪康唑霜益康唑霜等全身用药： 氟康唑 150mg单剂量1次口服 复发性VVC 的治疗初始治疗治疗方案维持治疗 初始治疗：疗程应延长至714日， 如 714日的局部治疗 或 氟康唑口服，每3天1次，共3次 维持治疗：美国CDC推荐的治疗是每周口服氟康唑（100、150或200mg），连续六个月即使经过长期治疗,仍有30%40%的患者反复发作。重度VVC的治疗 美国CDC推荐：局部外用唑类药物714日,或口服氟康唑 150mg，并在首次用药72小时后,再次口服氟康唑 150mg。 妊娠期VVC 的治

9、疗 禁用口服抗真菌药。 美国食品药品局(FDA)仅批准用克霉唑及咪康唑治疗妊娠期VVC。 治疗以局部治疗为主,克霉唑栓剂,每晚1粒,共7日。 其他治疗方法乳酸杆菌治疗：据研究：乳酸杆菌可产生细菌素阻止假丝酵母菌增殖发芽 和抑制抗生素直接刺激假丝酵母菌生长的作用, 表明乳酸杆菌具有预防和治疗RVVC的作用。氟康唑联合定君生（乳酸杆菌活菌制剂）可有效降低RVVC的复发率滴虫性阴道炎 （Trichomonas vaginalis，TV） 定 义滴虫性阴道炎（TV）是由阴道毛滴虫 引起的女性生殖道炎症，是最常见的性 传播 疾病之一。 危 害1 引起不孕、胎膜早破、早产等不良围产结局 滴虫性阴道炎 2

10、增加宫颈癌的风险3 加速人类免疫缺陷病毒的传播 症状和体征 滴虫性阴道炎的诊断 传播途径：TV可经性交直接传播以及通过公 共浴池、游泳池、衣物等间接传播。 病史： 患者若有不洁性生活史或使用卫生条 件较差的公共浴池、便器等,有助于诊断。 阴道分泌物增多及外阴瘙痒, 分泌物特点为稀 薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味妇科检查：阴道粘膜充血有散在出血斑点,形成“草莓样”宫颈,后穹隆有多量白带,呈黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物常呈泡沫状阴道分泌物中找到滴虫即可确诊l阴道分泌物湿片显微镜检查：l 是滴虫性阴道炎最常用的诊断方法；l染色法l 悬滴法不能确诊时用1%的甲酚基蓝生理盐 水溶液染色。培养法当临床

11、高度可疑滴虫感染,以上两种方法都不能找到滴虫时,培养法的准确率最高,是诊断的金标准。滴虫性阴道炎的治疗滴虫除感染阴道外,还可侵犯尿道或尿道旁 腺,甚至膀胱、肾盂等部位，故滴虫的治疗应首选全身治疗。 抗滴虫治疗 甲硝唑是治疗滴虫感染的有效抗生素，静脉给药效果并不优于口服用药。 替硝唑的半衰期是甲硝唑的2倍且不良反应低于甲硝唑，可用于甲硝唑耐药病例的治疗。 单独局部用药疗效不如全身用药 推荐方案:甲硝唑2g顿服或替硝唑2g,单次口服替代方案:甲硝唑500mg,2次/d,连服7 日或替硝唑500mg,2次/d,连服7 日不能耐受口服药物或不适宜全身用药 者可选择阴道局部用药:甲硝唑阴道泡腾片200m

12、g,每晚1次,连用7日。性伴侣治疗 TV主要由性行为传播,性伴侣应同时治疗性伴同时接受治疗可增加治愈率。治疗期间禁止性交。 妊娠期和哺乳期TV的治疗 妊娠合并TV的治疗为甲硝唑2g 顿服。 在应用甲硝唑时,最好取得孕妇及家属的知 情同意。 以前认为哺乳母亲不能给药,但FDA准许单一 剂量治疗TV,用药后暂时中断哺乳24小时。 咨询要点：阴道分泌物性状、常规检测、注意混合感染 滴虫性阴道炎、细菌性阴道病可口服治疗 阴道假丝酵母菌感染局部治疗 杜绝阴道冲洗 治愈后即可妊娠 低风险【生殖道沙眼衣原体感染】 (chlamydia trachomatis CT) 流行病学特点 沙眼衣原体(CT)感染是一

13、种常见的性传播疾病 在美国及欧洲,CT感染已超过淋病成为性传播 疾病的首位病原体, 我国CT感染率也逐年上升。 危 害 约80%的被感染女性无临床症状 可引起盆腔炎、不孕、异位妊娠、流产、早产 、胎膜早破及新生儿感染等一系列严重后果 CT持续感染还与宫颈癌、卵巢癌的发生有关系感染途径以性传播为主其次是手、眼或污染的衣服间接感染症状和体征 受染后潜伏期为712日 多数无临床症状或仅有轻微不适表现 CT只发生于宫颈柱状上皮, 不感染鳞状上皮, 故不致阴道炎。CT感染的诊断临床表现因受染的部位不同而异宫颈炎 子宫内膜炎 急性输卵管炎及盆腔炎 肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征) 宫颈炎常

14、见好发部位局部充血、水肿、糜烂, 脓性分泌物急性期常见泌尿系感染, 尿频、尿急、尿痛、尿道口红肿, 压迫可见白色稀薄液体流出, 此为典型症状。 子宫内膜炎表现为下腹痛、发热、月经过多或不规则出血、子宫压痛、肿胀增大 急性输卵管炎及盆腔炎 患者自觉下腹痛,可有严重性交痛 腹部查体可有反跳痛 盆腔检查子宫及双附件呈明显触痛、增厚肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征) 患者既往有淋病或衣原体感染史 突然出现类似胆囊炎的右上腹疼痛、发热、 恶心或呕吐 检查有局限性腹膜炎的体征 腹腔镜下观察到腹膜炎及肝脏周围炎实验室检查 国外学者认为应该对年龄25岁的年轻妇女 或高危妇女以及所有孕妇进行衣原体

15、筛查。 美国CDC建议在检测衣原体的同时也应该进 行淋病奈瑟菌的筛查，因为20%40%淋病 可同时合并沙眼衣原体感染。 直接镜检法 取患者分泌物涂片后行Giemsa染色,查找衣 原体包涵体 方法简单, 迅速 阳性率不高，需排除淋病奈瑟菌感染。该法是诊断CT 感染的“金标准” 特异性几乎是100% 价格高、费时 灵敏度低70%90% ,故未能得到广泛应用。CT抗原检测目前临床最常用的方法包括直接免疫荧光抗体（DFA）检测法 酶联免疫吸附法DFA敏感性及特异性均在95%左右酶联免疫吸附法特异性强、且快速方便衣原体快速测定法（the Chlamydia Rapid Test就是利用单克隆抗体结合衣原体脂多糖 来检测衣原体，30分钟内就可以完成检测 。抗生素治疗 推荐方案-阿奇霉素1g,单次顿服或 美国 强力霉素100mg,口服,2次/d,7 d CDC替代方案-红霉素500mg,口服,4次/d,7d或 左氧氟沙星500 mg,口服,1次/d,7dCT感染的治疗妊娠及哺乳期感染CT的治疗 在妊娠期间禁用依托红霉素(无味红霉