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1、第七章 妊娠期并发症妇女的护 理第一节、流产第二节、异位妊娠第三节、早产（自学）第四节、妊娠高血压综合症第五节、前置胎盘第六节、胎盘早期剥离第一节、流产 定义 1、流产：指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终 止者。 2、早期流产：指发生于妊娠12周前者。 3、晚期流产：指发生于妊娠12周至不足28周者。 流产分为自然流产和人工流产，本节内容限于自然流 产。据统计自然流产的发生率为15%20%，目前世界 卫生组织（WHO）已将流产定义为妊娠20周前终止， 胎儿体重在500g以下者。但我国国情，仍以28周为限 。许多研究表明，16周的流产多数与染色体异常有 关，17周以后流产的胎儿多数正常
2、，如能获得恰当的 治疗，部分可继续至足月分娩。病因 自然流产的病因复杂 ，有的尚不清楚。较为常 见的原因有： 1、遗传基因缺陷：是最为 常见的导致流产的原因之 一，主要为染色体异常， 大约占自然流产发生原因 的61.5%，可分为染色体数 目异常和结构异常。较常 见的染色体数目异常如单 体、三倍体、三体等。染 色体结构异常包括染色体 断裂、缺失、易位等，均 可导致流产，多为自然淘 汰过程，可降低先天性畸 形的发生率。 2、胎盘异常：早孕时蜕膜 炎所致底蜕膜出血或增生 ，绒毛上皮及蜕膜细胞溶 解，滋养层发育不良，胎 盘退生性变，前置胎盘等 均可影响胎盘血运，使胎 儿发育受阻而致流产。早 孕时，胎盘
3、内分泌，如 HCG、HPL、E等不足，有 50%可发生流产。 3、母体因素：生殖器官疾病： 先天性子宫畸形：子宫纵 隔、单角子宫、双子宫等 因子宫发育不健全影响孕 卵着床及发育，故易致流 产发生。 肿瘤：子宫肌瘤是最常见 的引起流产的生殖器官肿 瘤，肌瘤本身除可影响孕 卵着床及发育外，尚可引 起子宫收缩从而导致流产 。 子宫内口松弛：先天性的 宫颈内口功能不全或因损 伤所致的继发性宫颈内口 功能不全，伴随孕周的增 长，宫腔内压力逐渐增大 ，宫颈难以承受压力，多 导致中期流产，这是习惯 性流产最常见的原因之一 。内分泌失调：雌孕激素的正常分泌是孕卵发育的基础，如果雌 激素分泌失衡，必然导致胚胎发
4、育受限或停止发育从而导致流 产，此外如糖尿病、甲状腺疾病等因影响体内的生殖内分泌变 化，也可造成流产的发生。 母体全身性疾病：母体在孕期患急性感染性疾病，或合并某些 慢性疾病，如心脏病、肾炎、高血压病等，可使胎盘发生梗死 或早剥而致流产。 4、免疫因素：妊娠物作为父母双方共同的产物，既具有母体的 遗传特性，同时也有来自父亲的遗传特性，因此，从免疫学角度 讲，它是个同种异体移植物，但为何其不被母体所排斥，原因尚 未完全阐明，但这方面的研究已迅速发展。目前研究较多的有组 织相容性抗原（HLA）、血型抗原、抗磷脂抗体、抗精子抗体及 T细胞亚群单克隆抗体，而对胎儿确产生免疫学攻击，故流产率 也越高。
5、5、外界因素：孕早期母体接触有害物质如铅、汞，药物如己烯 雌酚、阿片类麻醉品的慢性中毒、吸烟及放射性物质均易致流产 的发生。 6、精神神经因素：如惊吓、严重精神刺激等亦可造成流产。近 年发现噪声、振动对人的生殖有一定影响。 病理 1、早期流产：胚胎多 数先死亡，随后发生 底蜕膜出血，造成胚 胎的绒毛与蜕膜层分 离，已分离的胚胎组 织如同异物，引起子 宫收缩而被排出。有 时也可能蜕膜海绵层 先出血坏死或有血栓 形成，使胎儿死亡， 然后排出。 2、孕8周以内妊娠： 胎盘绒毛发育尚不成 熟，与子宫蜕膜联系 还不牢固，此时流产 妊娠产物多数可以完 全地从子宫壁分离而 排出，出血不多。 3、妊娠812周
6、：胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较 牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离 排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使 出血较多。 4、妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时往往先有腹 痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血 ，凝固的血块绕胎块，形成血样胎块稽留于子宫腔内 。血红蛋白因时间长久被吸收形成肉样胎块或纤维化 与子宫壁粘连。 临床表现及处理原则 流产的临床类型实际上 是流产发展的不同阶段 。 1、先兆流产：主要表现 为少量阴道流血，伴轻 微下腹痛，子宫颈口未 开，无妊娠物排出，子 宫大小与孕周相符，经 治疗及休息后有希望继 续妊娠。 2、难免流产：由先兆流 产发展而来
7、，阴道流血 量明显增多，腹痛加重 ，已破膜或未破膜，妇 科检查时可见宫颈口已 扩张，有时羊膜囊堵塞 于宫颈口，妊娠难以继 续。 3、不全流产：常发生于较晚 期妊娠（孕10周以后），指 部分妊娠物已排出体外，尚 有部分残留于宫腔内，此时 阴道流血量多，甚至可致失 血性休克。妇科检查时可见 多量鲜血自宫颈口流出，整 个胎盘或部分胎盘仍附着于 子宫壁上，子宫不能很好收 缩。血窦不能关闭，以致阴 道貌岸然流血持续不止，量 时多时少。如流产时间较晚 ，胎盘已形成，牢固地附着 在宫壁上，胎儿或部分胚胎 组织排出后，胎盘尚未完全 剥离或滞留在子宫腔内，子 宫不能很好收缩，胎盘剥离 面及较大血窦凶猛出血，可
8、导致休克，甚至死亡。胎盘 残留日久，可形成胎盘息肉 ，反复出血，且易感染。4、完全流产：妊娠物全部排出 ，子宫收缩良好，阴道流血不 多，腹痛消失。妇科检查宫颈 口已关闭，子宫接近正常大小 。正常妊娠 先兆流产 此外，流产有三种特殊情况。 5、稽留流产：指胚胎或胎儿已 死亡滞留在宫腔内尚未自然排 出者。胚胎或胎儿已死亡后子 宫不再增大反而缩小，早孕反 应消失。若已至中期妊娠，孕 妇腹部不见增大，胎动消失。 妇科检查宫颈口未开，子宫较 停经周数小，质地不软。未闻 胎心。因胎儿死亡，胎盘组织 溶解，释放大量促凝物质进入 母体血循环，可引起微血管内 凝血，消耗大量凝血因子，因 此稽留宫腔时间愈长，致D
9、IC 的可能性愈大。 6、习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者。 其临床经过与一般流产相同。每次发生流产的时间可 在或不在同一妊娠月份。习惯性流产的发生与黄体功 能不全、染色体异常、先天性子宫发育异常、宫腔粘 连、子宫颈人口松弛等因素有关外，目前研究显示， 与免疫因素关系也较为密切。 7、流产感染：流产过程中，若阴道流血时间过长、有 组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内 感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并 发盆腔炎、腹膜炎、几血症及感染性休克等，称流产 感染。 护理评估 1、病史： 2、身心状况：失血、贫血状况，感染征象。 3、诊断检查： （1）妇科检查：慎重做。
10、（2）B型超声：应用较广泛。 （3）妊娠试验：尿及血HCG。 可能的护理诊断及合作性问题 有感染的危险：与阴道出血时间过长、宫腔内有残留 组织等因素有关。 焦虑：与担心胎儿健康等因素有关。 潜在并发症：出血性休克。 预期目标 出院时，护理对象无感染征象。 先兆流产孕妇能积极配合保胎措施，继续妊娠。 护理对象能复述流产相关知识，从而使再次流产的发 生率降低。护理措施 根据不同的流产类型制定不同的护理措施。 1、先兆流产孕妇的护理：以保胎治疗为原则，大约60%的先兆 流产经保胎治疗有效。确定胚胎存活者应绝对卧床休息，待症状 消失后可适当活动。禁止性生活，避免不必要的盆腔检查及肥皂 水灌肠，减少各种
11、刺激。可酌情给予对胎儿无害的镇静药如鲁米 钠0.03g，口服3/d或安定5mg，2或3/d。只有在证实有黄体功能 不全时需加用黄体酮20mg，肌注1/d，可帮助蜕膜生长及抑制子 宫收缩，等症状消失后57d停用。值得注意的是保胎治疗需在B 超监护下进行。 2、妊娠不能再继续者的护理： 作好终止妊娠的准备； 协助医师完成手术，使妊娠物完全排出； 作好输液、输血的准备。 3、预防感染：监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物等， 有感染征象应立即报告医生。 4、协助病人顺利渡过悲伤期、加强卫生宣教，避免再次流产 根据不同流产类型，向病人讲解可能的流产原因，避免再次发生 流产。 结果评价 1、护理对象体
12、温正常，红细胞计数及白细胞计数正常 ，无出血、感染征象。 2、先兆流产孕妇配合保胎治疗，继续妊娠。 3、护理对象能应用流产相关知识分析此次流产原因， 讲述再次妊娠的注意事项 结果评价 1、护理对象体温正常，红细胞计数及白细胞计数正常 ，无出血、感染征象。 2、先兆流产孕妇配合保胎治疗，继续妊娠。 3、护理对象能应用流产相关知识分析此次流产原因， 讲述再次妊娠的注意事项 异 位 妊 娠输卵管妊娠中国第二例肝脏妊娠 (世界第十四例肝脏妊娠、上海浦东新区公利医院提供）一、异位妊娠（Ectopic pregnancy） 定义（Definitions）指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕（E
13、xtrauterine pregnancy）。注意：严格而言，称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分。异位妊娠的发病率(Incidence)近年来，在世界范围内异位妊娠的发病率都有明显升高的趋势。从1976年到1993年，北欧每1000例妊娠中，异位妊娠从11.2上升到了18.8；1970年美国因异位妊娠入院治疗的病例为17800例，1989年上升为88400例；英国每年有11000例异位妊娠入院治疗（发病率为11.5/1000例妊娠）。国内近年未见确切的统计数据，大致发病率为10/1000例妊娠左右，并呈不断升高的趋势。二、输卵管妊娠 卵子在输卵管壶腹
14、部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育而发生输卵管妊娠。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约为78；其次为峡部，占2030；伞部和间质部最少见。（一）病因(Etiology)1、输卵管炎症 是异位妊娠的主要原因，分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。 淋菌及沙眼衣原体输 卵管粘膜炎 粘膜皱褶粘连，管腔变窄，纤毛功能受损 受精卵在输卵管内运行受阻 受精卵在输卵管着床。 流产或分娩后感染 输卵管周围炎 输卵管周围粘连、输卵管扭曲 管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱 影响受精卵的运行 受精卵在输卵管着床。2、输卵管手术史 如输卵管绝育术，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠；输卵管成形术
15、（输卵管吻合术、输卵管造口术）；目前认为腹部外科手术如阑尾炎穿孔或其他腹部外科手术，盆腔手术常因炎症渗出，粘连，甚至损伤输卵管，均可增加输卵管妊娠的可能性。3、输卵管发育不良或功能异 常 输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏 输卵管妊娠。 雌孕激素失调 输卵管功能（蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌）异常 输卵管妊娠。 精神因素（过度紧张、恐惧、悲伤、抑郁） 输卵管痉挛、蠕动异常 输卵管妊娠4、辅助生殖技术 与改变输卵管功能及胚胎输放中的错放有关。5、避孕失败 宫内节育器（intrauterine device IUD）放置后，虽减少卵子受精的机会及防碍受精卵着床，但不能完全阻止卵子在输卵管内受
16、精和着床，因此带器者一旦妊娠，则输卵管妊娠的发生率相对增加，Mishell报道一旦妇女带器妊娠，则输卵管妊娠率为2.98.9。6、其他 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管 输卵管管腔通而不畅 受精卵运行受阻。 子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。 子宫内膜炎或过度刮宫（二）病理(Pathology)1、输卵管妊娠流产tubal abortion 多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠A、完全流产（囊胚剥离完整），出血一般不多。B、不全流产（囊胚剥离不完整） 输卵管反复出血输卵管血肿或输卵管周围血肿。2、输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy) 多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血使患者出现休克
