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1、化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭叶学锋成都中医药大学附属医院针灸学校概 述慢性肾脏疾病是世界范围的公共健康问题。美国肾脏基金会的研究表明，在过去几十 年中，慢性肾脏疾病的肾衰竭、心血管疾病和 过早死亡等，可以被避免或延缓。概 述2001年美国肾脏病基金会，将透析病人生 存质量指导（DOQI）扩展为慢性肾脏病进展监 测与防治指南（K/DOQI）。2002年的国际会议 决定：共享K/DOQI资源，着手准备全球性慢性肾脏病临床实践指导意见。这种进展的要旨：注重在进行肾脏替代治 疗之前，积极延缓CKD的进展和防治其并发 症。 西医研究CRF的要点肾小球高滤过学说80年代初，应用微穿刺研究证实残余 肾的单
2、个肾单位肾小球滤过率增高（高滤 过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血 管跨膜压增高（高球内压力）的 “三高学 说”或“肾小球高滤过学说”。 肾小球高滤过的主要机制其产生的机理主要是:残余肾单位入球小动 脉较出球小动脉扩张更加显著所致。一般认为 :扩血管物质分泌过多；对血管紧张素敏 感程度不及出球动脉；本病时存在血抗利尿 激素分泌过多，增加髓襻升枝粗段NaCl的重吸 收，使流入致密斑部位NaCl浓度降低，增加肾 小球滤过率。肾小球高滤过学的损害在肾小球处于高压力、高灌注、高滤过的血 流动力学状态下，肾小球可显著扩展，进而牵 拉系膜细胞。可以使系膜细胞胶原、纤维连接 蛋白和层粘连蛋白的合成，通过这
3、些细胞外基 质增加，肾小球肥大在某种程度内得到缓冲并 减轻了肾小球压力。同时，细胞外基质积聚， 加以高血流动力学引起肾小球细胞形态和功能 的异常，又会使肾小球进行性损伤，最终发展 为不可逆的病理改变即肾小球硬化。 慢性肾功能衰竭的损害（右）西医研究CRF的要点矫枉失衡学说CRF时，肾脏清除能力下降，体内某些物质积聚；机体为 了纠正代谢失调的调节，又导致新的不平衡，如此周而复始，造 成了进行性损害，成为CRF患者病情进展的重要原因之一。尿磷排泄量减少，引起高磷血症。高磷或低钙血症等，刺激 甲状旁腺激素合成和分泌，代偿性促进尿磷排泄并升高血钙。由 于血清中钙磷乘积的升高，一方面使无机盐在各器官（包
4、括肾脏 ） 沉积，出现组织钙化；另一方面，但对甲状旁腺的持续性刺激则 又导致甲状旁腺的增生及继发性甲状旁腺功能亢进，从而累及骨 骼、心血管及造血系统等。酸中毒矫枉失衡、尿毒症毒素、肾小管的高代谢、慢性低氧 血症，等。非透析治疗慢性肾功能衰竭的西医干预 针对原发疾病 低蛋白饮食等 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体 拮抗剂等 控制血压、酸碱失衡和电解质紊乱 控制贫血等 慢性肾脏疾病流行病学国内专家推算我国CKD患者数可能为1亿左 右；其中，大部分CRF患者，仍需要接受非透 析疗法综合治疗。中医对CRF的认识根据CRF的常见临床症状：食欲减退，恶心 、呕吐，疲倦乏力，面色苍白，夜尿清长、频 数
5、或小便不利，肢体肿胀，皮肤瘙痒，眩晕头 痛等，中医分别在关格、虚痨、水肿、癃闭和 溺毒和等病证中论述了与CRF相关的多种调整 机体状态的证型治法。 中医药治疗慢性肾功能衰竭张仲景提出：“关则不得小便，格则吐逆”。医门法律水肿门记载：“肾司开阖，肾气从阴 则阖，阴太盛则关门常阖，水道不通为肿。”医碥虚损劳瘵曰：“虚者，血气不足也,久则 肌肤脏腑亦见消损，固曰虚损。劳者久为病苦，不得 安息，如劳苦不息者然。”重订广温热论指出： “溺毒入血，血毒上脑之 侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐呼吸 带有溺臭”。 中医药治疗慢性肾功能衰竭近年来，中医对本病主要从“虚、浊、 瘀、毒” 等认识其病机，许
6、多医者注重扶 正固本、通腑泄浊。 对中医治疗CRF的再聚焦我在文献学习和临床诊治的重复 中，逐渐将治疗重心聚焦到瘀血阻 络。 瘀血与CRF一、肾病多瘀慢性肾脏疾病从起病之初，尿有离经之 血（瘀血之症），病程迁延，尿血屡见， 病趋关格、虚痨、溺毒等后，痛有定处、 肌肤甲错等瘀血证候愈显。瘀血病证通常 贯穿CKD发病、进展的全程。 瘀血与CRF二、瘀可酿浊寿世保元：肾络瘀阻，瘀生湿浊，溺溲不 通，而致关格。医门法律水肿门：肾者，胃之关也 。血症论肿胀： “瘀血流住，亦发肿胀者 ， 乃血瘀变成水之证”。瘀血与CRF三、瘀致虚生毒肾络血瘀滞涩，肾失濡养，旧血不去，新血不生， 病久虚痿。景岳全书记载：“
7、水道不通，则上犯脾胃而为 胀，外侵肌肉而为肿，犯及中焦则为呕，再及上焦则 为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆”。重订广温热论指出：“溺毒入血，血毒上脑之 侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐呼吸 带有溺臭”慢性肾功能衰竭与瘀血经典学说认为瘀血也是致病因素。而导致瘀 血的成因是：气虚致瘀；气滯致瘀；血 寒致瘀； 血热致瘀；津亏致瘀。 慢性肾功能衰竭与瘀血对中医药治疗CRF而言，我对近十年关于中 医药治疗CRF临床研究的meta-分析显示：没有证实以补气、行气，温阳散寒，清热或养阴益 液为主治疗CRF的循证医学数据。几乎所有的研究均使用了活血化瘀和通腑泄浊药物；而用 于通腑泻浊的大黄，恰恰又
8、具活血祛瘀之功效 。 慢性肾功能衰竭与瘀血前期研究的效证关系和对中医治疗CRF的系统评价提示：化瘀行水可通过拮抗肾组织纤维化、保护残存 肾功能而扶正固本，是中医治疗慢性肾衰的去邪安正 的关键。 久病及肾入络的病程中，虚证显现，早予“形不足 者，温之以气，精不足者，补之以味”用药久已；但 病至虚劳，铸成脏气亏虚、久虚不复。如，针对此时 的血虚之候，滋阴补血或予血肉有情之品，补而无功 ，呆补碍脾。 中药治疗CRF的卫生经济学意义进一步发挥中医药在延缓CRF进展的作用，形成作用互补中医药与现代治疗技术的综合治 疗方案，意义重大。按照四川省现在的医疗收费价格估算，每延 缓1例CRF患者进入透析或移植1
9、年，可减少医疗费用支出5万元左右。提高非透析疗法效果的 卫生学经济价值巨大。 慢性肾脏疾病诊断要点 具备以下2项之一：1、肾损害3个月（出现蛋白尿、血尿等尿成分异 常或肾脏病理检查或影像削检查异常）2、GFR60ml/min/1.73m23个月。慢性肾脏病分 为5期： GFR正常（90 ml/min）的病程分为1期；其它，25期分别与慢性肾功能衰竭分期近似。慢性肾功能衰竭分期 1、肾功能不全代偿期血（肌酐133mol/L)；此期患者一 般无CRF的临床症状。2、肾功能不全失代偿期(血肌酐为133221mol/L) ；患者可出现轻度贫血，腹胀、食欲不振，乏力、疲劳，夜尿增多， 血压升高等。3、肾
10、功能衰竭期（血肌酐为222442mol/L）；前一期临床表现加重，并出现中、重度贫血，恶心、呕吐，疲倦乏力， 头痛，烦躁，皮肤瘙痒，夜尿增多，血压升高，肢体水肿，血 磷增高，血钙降低等。4、肾功能衰竭终末期（血肌酐442mol/L）。 中医治疗慢性肾功能衰竭中医药延缓慢性肾功能衰竭的进展，主要 适合于早治防变病程阶段，既：血肌酐 442mol/L阶段。以下方案聚焦于肾功能不全失代偿期肾功能衰竭期展开。慢性肾功能衰竭的诊断 有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史； 肾功能减退的临床表现（夜尿频数、清长，纳差、恶心，面色萎黄，眩晕，水肿，等） 贫血和电解质紊乱（血红蛋白减少、血钙降低，血磷增高，
11、甲状旁腺激素增高等）。 肾功能减退和酸中毒（GRF50ml/min 或 血肌酐 大于正常值高限，血尿酸增高，二氧化碳结合力降 低，等） 5、影像学检查：双肾缩小等形态学改变。辩证要点 1、瘀血阻络 腰身疼痛、痛有定处，肢体水 肿，纳差泛恶，离经之血或尿红细胞增多和或 潜血阳性，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑。2、主要兼症 湿浊内藴：纳差、腹胀， 恶心，水肿，舌苔厚腻。脾肾气虚：面色不 华，倦怠乏力，夜尿频多，舌淡苔白。治 则化瘀行水（配合兼症加减和基础治疗 ） 基本处方 桃红四物汤加减桃仁15g 红花15g 当归15g 川芎20g 赤芍15g 丹参30g 酒军6g 鸡血藤30g方 解 痛有定处、舌
12、质紫暗或有瘀斑，经典瘀血症候 尿血所见，离经之血 肢体水肿，瘀血流住，血瘀成水 纳差泛恶，溺溲不通，瘀生湿浊，而致关格 肢体麻木，瘀血阻滞，失于濡养 久病及肾，久病入络，瘀血阻滞，新血不生方 解 鸡血藤（替代熟地）既能活血，又可补血，宜用于 血瘀血虚病证；重用量大，切中病机为本方君药。当归 、 红花祛瘀养血，并与桃仁、川芎相须而祛瘀；丹参乃活 血化瘀之要药（一位丹参散，功能四物汤）；以赤芍替 白芍，加大化瘀之力。此前六味，臣辅君药，针对主证 、 增宏药效，为本方臣药。酒军既助活血化瘀之用，又兼 顾通腑泻浊，用为佐药。全方无通利水湿之药。然，对此病症化瘀可消水，祛 邪而正安，小便自利。兼症加减湿
13、浊内藴加：藿香15g 苏叶10g 黄连10g脾肾气虚加：黄芪30g 山茱萸10g冬虫夏草3g（冬虫夏草可用金水宝胶囊代替虫草）CRF的基础治疗（饮食营养 ） 1、低蛋白饮食（0.6 g/kgd） 主要补充富含必须氨基酸的优质蛋白；尽量少用豆类等植 物蛋白含量高的食物。经济条件好的患者，可服复方-酮酸（开同）12片/d。 注意：原有营养状况较差，年龄过高或合并 有肝病、慢性消耗性疾病，等低蛋白饮食不宜采用。2、高热量、多种维生素、低脂肪、低盐、低磷、饮食 CRF的基础治疗（电解质、酸碱平衡 ） 维生素D碳酸钙（钙尔奇）600mg/d 如果血钾5.5mmol/L，予呋塞米（速尿）等排钾利尿剂等予以
14、纠正 可口服口服碳酸氢钠（小苏打）3g/d CRF的基础治疗（血压控制） 1、血肌酐265mol/L，首先使用血管紧张 素转换酶抑制剂（如，依那普利1020mg/d）。对其咳嗽不能耐受者，改用血管紧张素受体1拮抗 剂；如，厄贝沙坦15020mg/d。 2、根据血压控制情况，酌情联合使用氢氯噻嗪 12.525mg/d；硝苯地平缓释片1020mg/d；美托洛尔（贝他乐克）2550mg/d；哌唑嗪3 8mg/d。 注意：患者血肌酐265mol/L患者，不再选用 ACEI或ARB比较安全。血压应尽可能控制在110130/7080mmHg。ACEI或ARB 对CRF的作用1、血液动力学 改善高滤过2、非
15、血液动力学 拮抗肾组织纤维化CRF的基础治疗（纠正贫血 ） 每周注射促红细胞生成素600010000u 口服力蜚能150mg/d（铁剂）使血色素保持在110g/L左右。 CRF的基础治疗（肠道清除） 药用炭（爱西特）15片/d，等。 CRF的基础治疗（可逆因素控制 ） 1、原发病控制 2、感染控制； 3、血容量不足的补充 4、解除尿路梗阻 5、避免使用肾毒性药物和造影剂，等。疗效评价 对中药联合西药治疗组与单纯西药对照组的临床研 究的资料分析初步显示：治疗组肌酐倍增时间为 28.28.7个月，对照组为16.75.1个月。 34例慢性肾炎致CRF病人,病因为,随机分两组, 对照组16例 。 病程
16、0.810年,血清肌酐605244umol/L, 采用低蛋白饮食, 对症等治疗;观察组18例, 病程1.211年, 血清肌酐590 210umol/L,与对照组比较无显著差异,除低蛋白饮食、对症等治 疗外, 加用复方大黄汤治疗。临床研究疗效评价 对现有经非透析治疗后转透析治疗的Meta-分 析资料显示：中药治疗组与单纯西医治疗组比 较，在一定的时期内进入透析的CRF患者减少 有显著的统计学意义。我院的临床研究，与此结果一致。 注意事项 1、进入终末期肾脏病患者，不是适合中医药治疗的时期，通常应转为透析或肾移植治疗；其应掌握的指证主要是：血 肌酐707.2mol/L；血尿素氮28.6 mmol/L；高钾 血证；慢性心力衰竭；出现尿毒症神经系统症
