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1、椎间盘源性疼痛诊治新进展外一科一、概述腰腿痛是人群中的常见疾患，70%以上 的人在其一生中曾有腰腿痛的病史。给患 者带来很大的生活影响和精神负担。椎间 盘源性疼痛是引起腰腿痛的最主要原因。 椎间盘源性疼痛一直以来都是脊柱外科医 生所面临的棘手的难题。保守治疗常常不 能缓解疼痛及改善功能，而外科治疗却存 在创伤大、风险高、花费昂贵等缺点。所 以近年来提出了新型的治疗方式，包括椎 间盘镜（MED）、臭氧及射频消融、经皮 椎间盘摘除（切吸）等，进一步完善了椎 间盘源性疼痛的治疗方法。二、应用解剖一、脊柱由29个椎体及23个椎间盘组成，呈反“S”形 ，脊柱的运动大部分由颈椎和腰椎完成，这就注 定了脊柱
2、的退变常见于颈椎及腰椎。椎间盘位于 两个椎体之间，起着稳定脊柱，承载压缩和吸收 震荡的作用。脊柱后方由椎板构成椎管，其间容 纳脊髓，神经根由脊髓分出，出椎管组成周围神 经，椎间盘的退变即使神经根发生化学性炎症刺 激或机械性压迫产生腰腿痛。二、椎间盘构成脊柱整个高度的20% -33%，其中腰椎间盘的厚度最厚 ，其前缘可达11-17mm，后缘可 达6.4-10mm。椎间盘主要由髓核 、纤维环和软骨终板三部分组成。三、椎间盘的主要力学功能为对抗 压缩力并对脊柱的活动具有决定性 的影响。坐位时它承载的负荷约为 躯干重量的3倍，活动时约为躯干 重量的6倍。纯粹的压缩力不会使 椎间盘髓核突出，但椎间盘的承
3、载 力是很复杂的，通常是压缩、弯曲 和扭转的组合，可对椎间盘造成很 大的危害。三、概念及特征一、概念腰椎间盘突出是指椎间盘的纤维环破裂和髓核组 织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状 和体征。它可分为椎间盘膨出，突出，脱出。是 引起腰腿痛的最常见疾病。约95%左右的椎间盘 突出症发生于L4/5及L5/S1。二、特征 2.1、症状（1）腰痛 腰椎间盘突出患者绝大部分有腰背痛。 腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后 。这类疼痛的特点为疼痛部位较深，定位不准确 ，一般为钝痛、刺痛或放射痛，活动后加重，休 息或卧床后减轻，急性发作者可见腰背部肌肉痉 挛，腰背各种活动均受限制，持续时间较长（3
4、-4 周）。（2）坐骨神经痛 疼痛多呈放射性，由臀部、大腿 后外侧、小腿外侧至跟部或足背。患者为减轻疼 痛，行走时取前倾位，卧床时取侧卧屈髋屈膝位 ，因活动或腹压增加而加重。高位椎间盘（ L1/2,L2/3,L3/4）可见大腿前内或腹股沟疼痛。中 央型腰椎间盘突出则可表现为双侧坐骨神经痛， 会阴部麻木，排尿排便障碍或阳痿。2、2、体征 （1）脊柱姿势改变及压痛点 椎间盘突出时腰部各个方向活 动受影响，腰生理前凸消失，可出现腰椎保护性侧凸。 （2）神经根功能改变 早期痛觉过敏，稍后痛觉减退，严重 者患肢肌肉萎缩，神经根支配肌肉肌力下降，膝、踝反射 改变。a、L3/4可见骶髂部、髋部、大腿前外侧、
5、小腿前侧疼 痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力，膝反射减弱或消失。b、L4/5可见骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧疼痛， 小腿或足背内侧包括踇趾麻木，踇趾背伸无力。c、L5/S1可见骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟 外侧疼痛，大腿及足外侧、包括外侧三个足趾麻 木，偶见足跖屈及屈踇无力，踝反射减弱或消失 。d、中央型可见腰背部、双侧大小腿后侧疼痛， 双侧大小腿、足跟后侧及会阴部麻木，膀胱及肛 门括约肌无力，踝反射或肛门反射减弱或消失。 （3）另外可见直腿抬高试验及加强试验，屈颈试验 ，腘神经压迫试验阳性。n3.3 检查n a、X线检查 作腰椎正侧位检查，对可疑有腰 椎失稳的患者须行腰椎动力位摄片检查。n
6、b、CT检查 行椎间盘平扫，包括腰椎5个椎间 盘，重点为L3/4,L4/5,L5/S1。对疑有高位椎间 盘突出的，应对L1/2,L2/3作密集平扫。CT可以 发现突出的椎间盘，神经根、硬膜囊受压情况 ，以及椎管狭窄节段（椎管、恻隐窝、神经根 管）。n C、核磁共振 可获得三维结构影像，阳性率 较高，可了解椎间盘有无退变。n d、椎间盘造影 通过椎间盘造影可复制和诱 发疼痛，了解椎间盘退变节段，可作为椎间盘 源性疼痛的定性诊断。n e、其他还有肌电图、脊髓造影、硬膜外造影 等。四、治疗n椎间盘源性疼痛的治疗不外乎非手术治疗 及手术治疗。n4.1绝大部分椎间盘突出可以通过保守治疗 得到缓解。包括卧
7、床休息、牵引、推拿按 摩和理疗、药物治疗、硬膜外药物注射。还有部分患者可自愈，理论猜测为：神经 根逃逸，神经根耐受，脊柱重建稳定，突 出的椎间盘自溶。n手术治疗n对于非手术治疗无效，症状较重，且对劳动力要 求较高，生存质量要求较好的病人可采取手术治 疗。n1、传统手术 经后路“开窗”、半椎板或全椎板切 除，切除突出的椎间盘组织，仍为应用最广泛的 手术方法，极大多数患者能获得良好效果，适应 于症状严重，明显神经根受压症状，中央型突出 或脱垂，合并腰椎管狭窄、移行椎、脊椎滑脱者 。n手术及术后并发症：n 1）出血及血肿形成；2）硬脊膜及神经根损伤 ；3）术后疼痛未消失；4）椎间隙感染；5）脊椎 不
8、稳。n2.后路椎间盘镜术（MED)nMED是吸取了传统后路椎板开 窗技术与内镜下微创技术的优 点，手术只需1.6-1.8cm微创工 作通道完成椎板开窗、小关节 切除、神经根管减压及椎间盘 切除等手术。具有手术切口小 ，椎旁肌肉损伤轻，出血少和 术后恢复快的优点，最大限度 的保留了脊柱后纵韧带复合结 构的完整性，有效地降低术后 粘连和术后腰椎不稳。手术的 适应症与禁忌症与开发手术相 同。n3、臭氧及射频髓核消融术n工作原理：臭氧（O3)能够氧化分 解髓核内的蛋白多糖，使髓核结构 得到破坏，使其体积缩小、固缩， 从而对神经根的压迫消失，并且臭 氧可消除髓核的化学刺激性和免疫 源性，同时有消炎止痛作
9、用，注射 后能使神经根疼痛得到缓解。n射频电热消融是利用冷融切的低温 （约40）气化技术，移除部分髓 核组织而完成椎间盘髓核的重塑， 并利用加温（约70）技术使髓核 内胶原纤维气化、收缩、固化，使 椎间盘总体积缩小，椎间盘内压降 低，以达到治疗目的。n适应症：n1)持续的下腰痛6月以上；n2）保守治疗6月以上无效者；n3）神经查体无阳性体征发现；n4）直腿抬高试验阴性；n5)MRI无神经根压迫表现；n6）椎间盘造影示：病变节段能成功复制与 临床表现相吻合的下腰痛，而其他节段为 阴性者。n操作方法：在C臂或CT定位下，与脊柱旁开 8-12cm以平皮肤45，用特殊穿刺针进入椎 间盘中央，连接射频治
10、疗仪或抽取臭氧进 行治疗。n术后处理：病员即可行弯腰及直腿抬高， 使髓核进一步回纳。术后无需住院或住院 观察3-5天，3天即行腰背肌功能锻炼及弯 腰、压腿锻炼。1周可恢复正常工作。n臭氧及射频治疗亦可应用于颈椎间盘突出 所引起的颈椎病（神经根型、脊髓型、交 感神经型）的治疗。n4、椎间盘的切吸治疗n经皮椎间盘摘除术能对椎间盘膨出 ，椎间盘突出（侧方或中央型）， 甚至椎间盘脱出得到治疗目的，尤 其适应于年青患者。优点在于手术 创伤小，出血少，不损伤脊柱稳定 ，术后恢复快，术后1天即可进行功 能锻炼。n操作方式：同样在C臂或CT定位下， 与椎旁穿刺进入椎间隙，建立工作 通道，切除吸出椎间盘髓核组织
11、。n5、对于椎间盘突出伴有椎管狭窄，脊柱不 稳或脊柱滑脱，二次手术患者，不能偏执 地追求微创的方法，应积极进行椎管彻底 减压并重建脊柱稳定(内固定及椎间融合） 。后路镜椎间盘 切吸术臭 氧射 频小切口 开窗术内 固 定 术适应症广泛较窄较宽较宽广泛广泛 住 院住院住院不一定不一定住院住院 疗 效90%90%70%80%90%90%复发率5%10%10%10-15%罕见罕见 安全性很高很高很高很高较高较高 费 用7-8千6-7千4-5千4-5千6-7千2-4万腰背部损伤骨科锻炼图n背肌体操俯卧位。双手置地，上 身慢慢仰起，坚持10分钟 。(图1)n 四肢着地，弓起身躯。 手臂伸直，向后仰身5 10次。(图2)n 抬脚体操仰卧位。双膝并拢，双 脚抬高约10厘米，坚持5 秒钟。(图3)n 腰肌体操仰卧位，双手放置两侧 ，弓起膝盖。腰部缓慢抬 高5秒钟。(图4)n 总之，我科引进了多种微创方法治疗椎间 盘源性疼痛，对每个病人作出详细的检查 诊断，针对不同病人能作出不同的治疗方 案。最有效的解决病人的痛苦。n 谢 谢 ！
