肝癌的介入治疗

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1、肝癌的介入治疗马向东概况占男性死亡第二位占女性死亡第五位以外科切除为主，但复发率高大多数病人发现已属晚期不能手术切除禁忌症肝肾功能不全严重黄疸门静脉瘤栓是相对禁忌症术前准备肝肾功能穿刺部位皮肤准备碘过敏试验术前4小时内最好不要吃饭器械和药物准备术后处理穿刺部位加压包扎4-6小时，卧床24小时恶心、呕吐、发热、腹痛等栓塞综合征保肝注意肾功原理正常肝脏 门静脉2/3-3/4 肝动脉1/4-1/3肝脏肿瘤 门静脉10% 肝动脉90%门静脉显得越来越重要栓塞剂明胶海绵 中效栓塞剂 粗大血管碘油 长时间停留在肿瘤组织中，最长一 年以上肝癌介入治疗方法灌注栓塞化疗栓塞肝动脉放疗性栓塞药泵无水酒精注入术TA

2、CE、 TAI血管性介入治疗主要包括经肝动脉化疗栓塞 (TACE)和经肝动脉灌注化疗(TAI)，是目前肝 癌介入治疗的主要方法。TACE通过栓塞肿瘤 供血动脉达到使肿瘤缺血坏死，同时抗肿瘤药 物在肿瘤局部缓慢释放起到化疗作用，是不能 手术切除的中晚期肝癌的首选疗法，对于小肝 癌也是首选疗法之一，特别是随着微导管的应 用，超选择性节段性肝动脉栓塞可达到动脉与 门静脉双重栓塞作用，使部分肝癌治愈。TAI 主要用于不能行栓塞治疗的患者。 注意的问题术中须注意的问题因为肝癌的供血动脉可发生 变异，对于首次接受治疗的患者，应注意血管 造影的顺序。不能只作腹腔动脉或超选择肝动 脉造影，应按序作肠系膜上动脉

3、、腹腔动脉、 膈动脉造影，根据造影需要再作超选择供血动 脉造影。并将术中对比剂的情况与术前CT、 MRI的检查结果进行比较，认真分析，以免遗 漏可能存在的多支供血动脉。术中规范的操作 不仅是介入治疗效果的保证，也为后续综合治 疗创造了良好的条件，同时减少了并发症的发 生。 栓塞原则栓塞时，可按以下原则把握：先用末梢类栓 塞剂行周围性栓塞，再行中央性栓塞。碘油 用量应充足，尤其是在首次栓塞时。不要将 肝固有动脉完全闭塞，以便于再次TAE，但肝 动脉一门静脉瘘明显者例外。如有2支或更 多动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞， 以使肿瘤去血管化。肝动脉一门静脉瘘较小 者，仍可用碘油栓塞，但应慎重。尽

4、量避免 栓塞剂进人非靶器官。 判断疗效的标准 判断疗效好坏的标准之一是观察碘化油在肿瘤内 充填的程度,多认为完全或基本充填为疗效好,此时肿瘤 往往无增大, 甚至缩小,而部分充填或无充填则多认为 是效果欠佳,此时肿瘤常有增大甚至转移。影响碘化油 充填程度的因素是多方面的,肿瘤血供和灌注碘化油剂 量( 总的灌注量和实际进入肿瘤内并沉积的剂量) 以及 灌注时的压力均与填充程度有关。一般而言,肿瘤血供 越丰富,碘化油栓塞程度和沉积越完全;灌注时压力越大 ,进入肿瘤内的碘化油越多, 充填效果越好。肿瘤血供 越丰富, 瘤内可容纳的药物和碘化油剂量越大,灌注时 药物和碘化油越容易进入肿瘤内,而且分散到周围正

5、常 肝组织的药物和碘化油就越少,即抗肿瘤的治疗作用就 越大,正常肝脏受损害的程度越轻。 临床上常用于肝癌介入治疗的药物有氟尿嘧啶( 5FU)、 顺铂、 卡铂、 多柔比星( 阿霉素)、 表阿霉素 、表柔比星、 比柔比星、 丝裂霉素、 甲氨蝶呤、 羟 基喜树碱等,通常采用二联、 三联或四联用药, 因此产 生不同的组合。药物的剂量通常是5FU 500 1500 mg, 卡铂200 500 mg ,顺铂60 100 mg,蒽环类(阿酶 素, 表阿霉素, 表柔比星,比柔比星) 20 80 mg ,丝裂霉 素1020 mg, 甲氨蝶呤 80 100 mg , 羟基喜树碱 10 20mg。碘化油的剂量则根据

6、肿瘤大小、 血供和肝功 能等情况而确定,一般灌注5 30 ml 的碘化油。 常用药物肝血管瘤的介入治疗肝血管瘤好发年龄组为岁，病因尚 不明确，多认为与先天发育异常有关。大部分 生长缓慢，少部分可在几年内迅速生长。 患者无临床症状，部分患者由于血 管瘤巨大，压迫邻近组织器官，产生相应不适 应症状，最危险及最严重的是血管瘤破裂、出 血、危及生命。超、增强扫描和肝动脉 造影对本病的诊断有较强的特异性。传统的治 疗方法是手术治疗，近年来，随着放射介入治 疗的突飞猛进的发展，介入治疗已经成为一种 最有效和安全可靠的治疗方法，并取得了良好 的效果。分 型肝血管瘤可分为四种类型：肝海绵状血 管瘤、硬化型血管

7、瘤、肝毛细血管瘤和 血管内皮细胞瘤，其中以肝海绵状血管 瘤最多见。其临床表现与肿瘤的部位、 大小、增长速度及肝实质受累程度有关 ，小者无症状，大者可有上腹不适、腹 痛、腹胀、恶心、呕吐、长期低热等， 少数巨大者可有黄疸、贫血及血倾向， 血管瘤自发破裂出血者罕见。介入治疗肝血管瘤的介入治疗方式主要是肝动脉栓塞。 其适应症如下：有症状者、血管瘤破裂出血者 、肿块直径大于厘米者、肿瘤有增大趋势者 或肿块位于肝包膜下有可能在外力下破裂者。 总体来说，肝动脉栓塞治疗肝血管瘤无绝对禁 忌症，但严重肝、肾功能不全者慎用。一般病 变较小且趋于稳定，无临床症状者可临床观察 ，暂不处理。与其它治疗相比，肝血管瘤介

8、入 治疗的优点是适应症宽、损伤小、恢复快、治 疗好。 介入治疗方法肝血管瘤介入治疗的具体方法是采用经皮穿刺 ，常从股动脉内将导管插进肝动脉。先行肝动 脉造影，再根据造影所见，将导管超选择插管 致肿瘤靶血管，并注射适量的药物和栓塞剂， 来进行硬化栓塞治疗。常用的栓塞药物有平阳 霉素与碘化油乳剂、无酒精、鱼肝油酸钠、明 胶海绵等，术后可有低热，局部不适应及恶心 等反应，一般持续天后多可恢复正常。介入治疗原理肝血管瘤主要是由充满血液及扩大的肝 血窦组成，介入治疗注入的硬化剂和栓 塞剂进入并停留在这些血窦中，使血管 瘤血窦内皮细胞破坏，血栓形成，血窦 永久性闭塞。这样肿瘤就会缩小或消失 ，也不会破裂出

9、血，达到了治疗作用。 治疗后月瘤体均有明显缩小，一 年后约患者瘤体完全消失。部分脾动脉栓塞术PSE正常脾静脉血流量只占门静脉血流量的 20左右，而门脉高压症时这一比率明 显升高，可达70以上。门静脉血流量 增加是以脾静脉血流量增加为主，脾静 脉血流量增加在维持门静脉高压中起重 要作用。PSE通过栓塞部分脾动脉分支 ，使部分脾实质缺血性梗死、机化、萎 缩，最终被纤维组织增生替代，消弱了 脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，减少血 细胞在脾脏的滞留和破坏，改善脾亢患 者的外周血象，减少患者的出血倾向， 同时机体免疫功能不受影响。 许多研究还证明PSE术后血小板升高的 免疫机制，术后血小板抗体分泌明显减 少

10、，血小板生存时间延长。PSE后脾脏 血供减少，脾静脉的回流血量随之减少 ，从而减少了门脉血流量，有效降低门 静脉压力，减少脾亢复发的始动因素及 食道胃底静脉曲张破裂出血的危险。另 外PSE术对改善肝功能有益，可明显增 慢肝脏合成蛋白能力，术后6个月开始血 清胆碱酯酶、白蛋白明显升高，PSE术 后肝功能获得改善。 栓塞面积的选择：PSE脾栓塞面积是影 响脾亢改善的关键，小于30难以改善 外周血象，50则难以明显降低门脉压 力。至于栓塞范围，观点不尽相同。有 主张栓塞脾体积的50一60，有报道 控制在3040较适宜。部分PSE后 的脾动脉血流量降到基础的50时，门 静脉压力可明显降低，但是栓塞面积过 大，术后并发症明显增加，且易出现脾 脓肿、败血症和肝功能衰竭等严重并发 症。脾脏较大者，可分次栓塞，以避免 一次栓塞面积过大带来的严重并发症。 超选择性插管至脾动脉主干远端，一般 为下极，避开胰背动脉和胃短动脉进行 栓塞，故多不使用微导管。栓塞采用低 压流控技术缓慢灌注人栓塞剂，根据脾 动脉主干血流速度变化及栓塞后造影时 外周脾动脉分支的栓塞情况来控制栓塞 范围，如栓塞范围不够，可适量再次栓 塞。