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1、病例讨论男性 75岁 3月31 22：00里水医院送到院l主诉：反复气促3年，加重半天，神智 改变半小时。l现病史：3年来反复出现气促，未规则治疗 ，曾于外院诊断：冠心病、心衰、胸腔积液 （具体不祥），半天前无明显诱因下气促加 重，遂送里水医院诊治，血压95/65mmhg HR 130次/分，查血气分析 PH 7.3 PO2 63mmhg BE -11mmol/L。血生化：CKMB 37.1mmol/L K 5.65mmol/L Cr 129umol/L。 肌钙蛋白阴性。EKG提示V3V6ST段稍抬 高。胸片：双侧胸腔积液。予行胸腔穿刺术 ，抽出500ml胸水。可达龙维持治疗，后转 我院进一步
2、治疗，半小时前（路途中）发现 患者神智转差，反应迟钝。下午入院至今无 尿。既往病史：乙肝大三阳，3个月前外院诊 断肺结核，予抗结核治疗（具体不祥）。l（22：00）转入时体查：T 不升 BP：测 不到 HR 122次/分 R 26次/分 昏睡状，皮 肤、巩膜中度黄染，胸前可见蜘蛛痣，双 侧瞳孔等大同圆，约2.5mm，对光反射灵 敏，口唇、肢端发绀，颈静脉充盈，颈软 ，呼吸稍促，胸廓无畸形，右下肺呼吸音 减弱，左下肺可闻及湿啰音。心率122次/ 分，律不齐，未及杂音。腹平软，肝脾触 诊不满意，未及包块，肠鸣音可。四肢肢 端冰冷，双下肢轻度凹陷性浮肿。停留尿 管（尿袋约30ml尿液）。l初步诊断：
3、1 休克查因：心源性休克？l 2 急性冠脉综合征？l 3 神智改变查因：肝性脑病？缺血 缺氧性脑病？急性脑血管意外？l 4 胸腔积液 呼吸衰竭（型） 肺 部感染？l 5 黄疸查因：肝细胞性？梗阻性？l 6 冠心病 心房纤颤 心功能级l心电图（12导）：快速型房颤 V2V ST稍 抬高（约0.2mv）。 l测CVP 27.5cmH2O lNS 32ml l多巴胺 180mg 15ml/h lNS 32ml l多巴酚丁胺 180mg 5ml/h l22：50股动脉穿刺测压 102/45mmhg l22：45 指尖血糖：Low。50 GS 40ml iv 。5 GS 250ml ivdrip。 l2
4、3：00 BP 111/48mmhg HR 120次/分指尖 血糖：4.9mmol/L 神智有所好转，对答基本 切题，仍有轻度嗜睡状。 l速尿 20ml iv l血气分析：PH 7.272 PCO2 36.6mmhg PO2 84.2mmhg BE -9.5mmol/L。l床边胸片：右侧胸腔积液（大量），考虑 右上纵隔占位性病变，考虑左侧液气胸（ 左肺受压20），考虑心脏增大。l23：20 BP 108/52mmhg HR 118次/分l行胸腔穿刺置管术，引出淡红色胸水 800ml。l23：20指尖血糖：5.1mmol/L l23:30 BP 112/58mmhg R 18次/分l00：00
5、BP 122/60mmhg R 18次/分 HR 118次/分 指尖血糖： 5.1mmol/L l 5 GS 50ml l 5 SB 50ml ivdripl血气分析：PH 7.272 PCO2 36.6mmhg PO2 84.2mmhg BE -9.5mmol/L。l血常规：WBC 8.9710E9/L NEUR 84.40% HGB 130g/L HCT 39.7% 血小板2610E9/L 。l凝血四项：Fbg 0.807g/L，其余测不出。l血浆乳酸：13.23mmol/L。l血浆D-二聚体：4561.81ng/ml。l乙肝两对半提示小三阳。HIV、RPR、丙肝阴 性。lBNP 465p
6、g/ml。l血型：AB阳性。l心肌酶、肝肾功能、电解质：ALB 33.4g/L CHE 3077U/L TBIL 169.3umol/L DBIL 80.6umol/L IBIL 88.7umol/L AST 287U/L ALT 124U/L LDH 349U/L CKMB 80U/L Na 133.2mmol/L Cl 93.9mmol/L K 5.2mmol/L Mg 2.71mmol/L CO2CP 16.5mmol/L BUN 20.04umol/L Cr 123umol/L UA 666umol/L CysC 2.69mg/L GLU 0.9mmol/L BMG 5.65mg/L。l心梗三项：CKMB 17.73ng/ml cTnI 0.05ug/L MYO 298ug/L.l胸水常规：淡红色 浑浊 WBC 0.1410E9/L 多核 30 单核 70 李凡他试验阴性，蛋 白定量：11.8g/L。l胸水生化：ALB 7.0g/L ADA 3.7U/L GLU 4.41mmol/L TP 77.8g/L 。l讨论：1 诊断？l 2 下一步检查？l 3 进一步治疗？l 4
