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1、桡骨远端骨折麻省总医院的Jupiter教授等在JBJS上发表 系列文章介绍他们对于桡骨远端骨折锁定 钢板内固定的研究结果及相关的手术技巧 Operative Management of Distal Radial Fractures with 2.4-Millimeter Locking Plates: A Multicenter Prospective Case Series: Surgical Technique 基础知识n定义：桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以 内的骨折 。该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解 剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。 发病率高，约占全身骨折的17%。正
2、常解剖掌倾角掌倾角 10151015 尺偏角尺偏角 2125 2125 桡骨高度桡骨高度 10-13cm10-13cm诊断 n腕部的肿胀，疼痛，压痛；n前臂旋转功能受限，腕部畸形；部分病例可出现神经 受压症状;nX-ray：桡骨远端，肘关节前后位，侧位以及确定骨折 类型和伴随损伤;n对于严重的粉碎骨折,CT扫描有助于检查关节面的骨折 块；三维重建有助于诊疗。手部的血供，运动功能和神经感觉以及是否存在 开放骨折.桡骨远端骨折分类n以AO分类系统最为详细。nFernandez分类系统以局部损伤为基础，更 为实用。两种分类方法有很大的交叉重叠A1：尺骨骨折 A2：简单骨折 A3：桡骨粉碎B1：矢状位
3、骨折 B2：冠状位背侧 骨折 B3：冠状位掌侧 骨折C1：关节面， 干骺端简单骨折 C2：关节面简 单，干垢端粉碎 C3：关节面粉 碎桡骨远端骨折无移位 移位可复位难复位不稳定关节外A2关节内B1,C1关节外A3 关节内闭合复位部分关节内B1,B2,B3完全关节内 C2,C3稳 定不 稳 定经皮穿针或经 皮复位（C 型臂或腕关 节镜）不 稳 定随访继发移位外固定架， （植骨 ）或接骨 板固定（ 无骨质疏 松）功能锻炼切开复位内固 定（螺钉 ，支撑接 骨板，克 氏针，张 力带）外固定架， 有限切开 复位，克 氏针固定 ，植骨或 接骨板固 定和植骨 （无骨质 疏松）石膏托或 管型稳 定需要手术干预
4、的桡骨远端骨折n桡骨短缩超过5mm或横向移位超过1cm；n侧方倾斜丢失超过20；n关节面台阶超过2mm；n粉碎超过骨干的中轴线。手术治疗来自麻省总医院的Jupiter教授对于桡骨远 端骨折锁定钢板内固定的手术技巧。 AO/SYNTHES公司推出的2.4mm钢板系统 ，基于尺桡骨远端的生物力学和解剖学特 征为基础提出的三柱理论而研发。2.4mm锁定钢板系统的优势n1、个体化的、体积更小的钢板植入；n2、多样的背侧和掌侧接骨板系统，可治疗 所有的桡骨远端骨折；n3、螺钉和钢板的低切迹，从而减少对软组 织的激惹；n4、圆钝边缘，光滑表面，减少了术后肌腱 粘连的可能；n5、有多种形状和长度，不需要裁减
5、。图1 尺桡骨远端的三柱理论。 n桡侧柱为桡骨远端外 侧半，包括舟骨窝和 桡骨茎突，对于桡侧 的腕骨具有支撑作用 。n中柱为桡骨远端的内 侧半，包括关节面的 月状窝和乙状切迹。 通常情况下，来自月 骨的负荷经由月骨窝 传递到桡骨。n尺侧柱包括尺骨远端 、三角纤维软骨和下 尺桡关节，承载来自 尺侧腕骨以及下尺桡 关节的负荷。掌侧钢板固定n对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧 腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长 屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”型分离掀起 。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，可 进一步松解肱桡肌腱。n在桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡 骨最远端的界限。
6、如果存在关节边缘的小骨折块 ，可将掌侧2.4mm钢板放置在桡骨远端关节边缘 进行固定。换句话说，月骨关节面的小骨折块可 用2.4mm“L”或“T”型钢板进行支撑，如图2。图2 复杂的掌侧关节内骨折，应用两块“L”型钢板进行支撑。 n对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几 个要点是很有帮助的。首先，很重要的一 点是，临时复位骨折，确定骨折端没有软 组织嵌入。第二，对于没有骨质疏松的患 者，可通过钢板辅助骨折复位：先在掌侧 解剖型钢板的远端置入锁定螺钉，将其与 移位的远骨折段固定在一起，然后在钢板 的辅助下将远近骨折段复位，最后再在近 端置入其他螺钉（图3）。n图3 桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌
7、侧 入路进行复位和固定。 图3-A 经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。 图3-B 对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。 图3-C和图3-D 从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。图3-E 在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。图3-F 在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。 图3-G 应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。 图3-H 钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（10度角），这样 将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。图3-I 拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。 图3-J和图3
8、-K术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。 n显露桡骨远端背侧面的手术入路主要取决 于骨折的类型，如果骨折存在两个多个关 节内骨折块，治疗的目标主要在于同时固 定桡侧柱和中柱。术中须切开伸肌支持带 ，主要有两种方式：在第2和第3伸肌间室 纵向切开，骨膜下剥离至第4伸肌间室，牵 开相应的肌腱；或者在第4和第5伸肌间室 之间做第二个支持带切口分别显露两柱（ 图4）。背侧钢板固定图4 桡骨远端背侧面的显露。从第3伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。 图5 在月骨关节面背侧进行固定时，背侧的 “T”型或“L”型钢板通常都需要进行塑形（图 5-A和图5-B）。月骨关节面背侧的钢板固
9、 定妥当后，在进行桡侧柱钢板的固定（图5- C至图5-F）。两块钢板相互之间成70度角 可提高内固定的稳定性。 图6 将桡侧柱钢板塑形妥当后放置在桡侧柱，注意 钢板末端的凹槽，可使钢板避开临时固定的克氏 针而不影响钢板的位置。 重要的概念n掌侧钢板固定的适应证1、移位的掌侧关节内骨折（Barton骨折）2、移位的关节外骨折（Colles骨折和Smith 骨折）。即使存在骨质疏松，应用螺钉钢 板也能获得稳定的固定。3、移位的掌侧月骨关节面骨折n掌侧钢板固定的禁忌证1、严重的骨质疏松且功能明显受限2、桡腕关节背侧骨折脱位3、存在多种内科合并症n掌侧钢板固定容易犯的错误1、钢板的位置非常重要，因为钢
10、板不仅可以支撑 骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵 入桡腕关节。术中仔细拍摄X线影像，投照方向与 桡骨远端的掌倾角(radial inclination)一致，可准 确地观察桡骨远端桡侧的关节面，而术中先置入 尺侧的螺钉也可更准确地观察桡侧的关节面。2、螺钉穿透背侧皮质有激惹伸肌腱导致肌腱断裂 的风险。锁定螺钉的性能与普通螺钉不同，没必 要将螺钉穿透背侧皮质。n背侧钢板固定的适应证1、伴有腕骨间韧带损伤2、移位的背侧月骨关节面骨折3、背侧剪切的桡腕关节骨折脱位n背侧钢板固定的禁忌证1、多种内科合并症2、无移位的骨折n背侧钢板固定容易犯的错误1、螺钉穿透进入桡腕关节的风险始终存在 ，与上文所述掌侧钢板相关的方法类似， 必须进行斜向拍摄以确定螺钉位置是否安 全。2、如果先进行桡侧柱的固定，桡骨茎突的 螺钉会影响后续月骨关节面复位固定情况 的评价。3、远端的螺钉如果未能完全拧入螺钉孔， 则可能激惹肌腱甚至导致肌腱断裂。
