《内科学》复习--上集幻灯片

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1、2007级临床、影像本科内科学复习内科学复习南方医院临床医学系 方国存124460（37%）36（78%）内科学的授课与重点比例重点讲授课程内科学掌握疾病的重点内容疾病临床表现 （症状体征）辅助检查诊断 鉴别诊断治疗呼吸系统疾病复习要点n上呼吸道定义n病因：病毒、细菌n临床表现：感冒等5种类型各自的表现n鉴别诊断：感冒流感等n治疗：对症为主n预防：1.急性上感呼吸2.急性气管-支气管炎n病因：微生物、理化、过敏n临床表现：咳、痰等n鉴别诊断：感冒、流感等n治疗：对症、抗菌n预防：呼吸3.肺炎链球菌肺炎n病因：肺炎链球菌n病理：4期n临床表现：急骤、高热、铁锈痰等症状高热、肺实变、重症体征等n辅

2、助检查：血白细胞、病原体、X线n治疗：抗菌首选青霉素G呼吸4.葡萄球菌肺炎n病因：葡萄球菌n病理：吸入性、经皮感染的肺炎特点n表现：高热、脓痰、毒血症状等肺实变、肺外病灶等n辅检：血白细胞、病原体、X线n治疗：抗菌首选先锋、头孢等呼吸5.肺脓肿n病因：厌氧菌、需氧菌，吸入、继发、血源性n病理：感染物阻塞细支气管、小血管肺化脓性炎症、坏死肺脓肿等n临床表现：高热、脓痰、中毒症状等体温高、肺实变、空瓮音等n辅助检查：血白细胞、核左移、病原体X线大片浓密模糊影、透亮区等内镜检查、治疗n鉴别诊断：细菌肺炎、空洞肺结核、肺癌等n治疗：抗菌首选青霉素，还有林可、克林、甲硝唑等引流- 手术-n预防呼吸6.支

3、气管扩张n病因：支气管-肺组织感染和支气管阻塞n病理：分型柱状、囊状、不规则n临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺感染下胸部、背部固定而持久的局限性湿啰音等n辅助检查： HRCT可直接显像n诊断：反复脓痰、反复咯血、 HRCT图像n鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺囊肿等n治疗：控制感染根据格兰氏染色、痰培养选择抗生素清除气道、体位引流- 手术-局限性/大出血而内科治疗无效呼吸7.肺结核-n流行病学n病因：结核分支杆菌（类型及生物特性）n病理：基本病理改变炎症渗出、增生、干酪样坏死病理过程特点破坏与修复常同时进行n临床表现：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、全身中毒症状渗出/干酪样坏死肺实变

4、征空洞闻支气管呼吸音肺纤维条索形成气管移位等胸腔积液-气管移位、叩浊音、呼吸音消失等呼吸7.肺结核-n诊断：临床表现X线检查发现早期、微小病变确定范围、部位、形态、密度、与周围关系判断病变性质、有无活动、有无空洞等呼吸7.肺结核-n痰结核分支杆菌检查留痰方法早晨、夜间、即时痰痰涂片抗酸杆菌痰培养金标准呼吸结核菌素试验与卡介苗的关系观察方法时间（48-72h）特异反应（硬结）平均直径-4mm为阴性5-9mm为弱阳性10-19mm为阳性20mm/出现水泡、淋巴管炎强阳性7.肺结核-呼吸7.肺结核-n诊断程序：筛选、是否有、有无活动、是否排菌n分类及要点：原发性哑铃状阴影血行扩散-急、亚、慢性继发型

5、浸润、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞结核性胸膜炎其他结核阴性肺结核：定义，诊断标准8项中的取舍呼吸7.肺结核-n鉴别诊断n治疗：n化学治则：早期、规律、全程、适量、联合n常用药物：联合用药中的主要药物n 对A群结核菌INH、SM、RFP、EMBn 对B群结核菌PZA、RFP、INHn 对C群结核菌RFP、INH呼吸7.肺结核-n统一化学治疗方案n初治涂阳：每日-2HRZE/4HR间隙-2H3R3Z3/4H3R3（每周3次）n复治涂阳：每日- 2HRZSE/4-6HRE间隙- 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3n初治涂阴：每日- 2HRZ/4HR间隙-2H3R3Z3/4H3R3 呼吸7.肺

6、结核-n预防原则治愈病人接种卡介苗高危人群预防用药个人预防呼吸8.慢性支气管炎-n定义：见P60n病因：有害气体、感染等n病理：支气管上皮细胞变性、坏死等n临床表现：咳、痰、喘，肺部可有干湿啰音等nX线：肺纹理增粗、紊乱等n 诊断和鉴别诊断呼吸治疗： 急性加重期控制感染、祛痰镇咳、平喘 缓解期戒烟、增强体质、预防感冒等8.慢性支气管炎-呼吸9.COPD-n定义：气流受限不完全可逆n病因：吸烟等n病理：慢支炎、肺气肿n病生：气道阻力，气流受限不完全可逆肺组织弹性，残气量弥撒面积，换气功能通气、换气功能，O2、CO2 呼吸9.COPD-n临床表现：咳、痰、喘，肺气肿征等n辅助检查：n肺功-FEV1

7、/FVC、FEV1%预计值n血气：nX线慢支、肺气肿呼吸9.COPD-n严重程度分级：分 级 标 准 （FEV1/FVC 80%症状） 级 轻 FEV180%预计值 级 中 50%FEV180%预计值 级 重 30%FEV150%预计值 级 极重 FEV130%/50%预计值、呼衰见P66呼吸9.COPD-n鉴别诊断：哮喘、支扩、肺结核等n并发症：呼衰、气胸、肺心病n治疗：n稳定期长期家庭吸氧等n急性加重期抗感染、低量吸氧、对症n预防：禁烟、加强锻炼等 呼吸10.慢性肺心病-n定义：慢性肺胸病肺结构、功能异常肺动脉高压右心肥厚等n病因：支气管、肺病等n机制病理：肺动脉高压形成，心脏病变和心衰缺

8、氧和高碳酸血症的影响呼吸10.肺心病-n临床表现：n肺心功能代偿期症状：咳、痰、喘体征：肺气肿及右心肥厚n肺心功能失代偿期症状：呼衰、右心衰体征：明显发绀、神经体征、右心衰征呼吸10.肺心病-n辅助检查：nX线：原病征肺A高压征右心室增大n心电图：右心室肥大n诊断与鉴别：n治疗：急重期控制感染、氧疗、控制心衰等缓解期目的是增强免疫功能、去除诱因等n并发症：肺性脑病等呼吸11.哮喘-n病因和发病机制：不太清楚，过敏体质n病理：肺及支气管的变化n临床表现：n症状-发作性有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽等n体征广泛哮鸣音等呼吸11.哮喘- n辅助检查 1.呼吸功能检查通气功能检测（FEV1

9、、FEV1/FVC%）支气管激发试验（BPT）阳性支气管舒张试验（BDT）阳性昼夜呼气峰流速（PEF）20%呼吸11.哮喘- 2.胸部X线：发作时呈过度通气状态等 3.特异性变应原检测体外：IgE体内：皮试、吸入过敏原测试阳性 4.痰：嗜酸性粒细胞较多呼吸11.哮喘- n诊断诊断标准：典型病例，不典型病例分期与分级：分期急性期、非急性期分级轻、中、重、危重呼吸11.哮喘- n鉴别诊断：左心衰的喘息样呼吸困难等n并发症n治疗：1.脱离变应原2.药物治疗：缓解哮喘发作的药物：2激动剂-沙丁胺醇等抗胆碱药异丙托溴胺茶碱类氨茶碱控制预防发作糖皮质激素、LT（白三烯）调节剂呼吸11.哮喘- 3.急性发作

10、期的治疗：目的缓解气道阻塞、纠正缺氧、恢复 肺功能、预防恶化、防止并发症方法按轻中重选择或联合用药 4.非急性发作期的治疗：按第1-5步方法 5.免疫疗法：特异（脱敏）、非特异（疫苗）哮喘的教育管理呼吸12.肺血栓栓塞症-n定义：肺栓塞（PE）、肺血栓栓塞症（PTE）肺梗死（PI）深静脉血栓形成（DVT）n危险因素：DVT、PTEVTEn病理与病生：栓塞，肺血流，多重供氧，肺梗死，慢性，肺心病呼吸12.肺血栓栓塞症-n临床表现：常见症状呼吸困难、胸痛、晕厥、烦 躁不安、咯血、咳嗽、心悸等体征呼吸急促、发绀、肺有哮鸣音和 细湿啰音、心率快、血压下降、DVT表 现等呼吸12.肺血栓栓塞症-n诊断：

11、疑诊、确诊、求因n临床分型：急性PTE大面积、非大面积慢性血栓栓塞性肺动脉高压n鉴别诊断：冠心病、肺炎等n治疗：一般处理、溶栓、抗凝、手术等n预防呼吸13.间质性肺疾病n定义：是一组累及肺间质、肺泡、细支 气管的肺部弥漫性疾病。n发病机制：肺间质、肺泡、细支气管炎 ，最终导致肺纤维化。n分类：n诊断：病史职业接触史等X线双肺弥漫性阴影n治疗呼吸14.胸腔积液n病因和发病机制n临床表现：症状、体征n辅助检查：n胸水检查漏、渗液的区别病原体、细胞学等检查n影像学等检查n诊断与鉴别诊断n治疗：原发病的治疗，放水治疗（首700ml，后1000ml）呼吸15.肺癌n定义：支气管黏膜/腺体的恶性肿瘤n病因

12、与机制：可能与吸烟等因素有关n病理与分类：n按解剖分：中央型、周围型n按组织分：非小细胞肺癌、小细胞癌n临床表现：肺、肺外胸内、胸外转移、胸外表现呼吸15.肺癌n辅助检查：影像：中央、周围肺癌X线、CT特征病理/细胞检查：穿刺、内镜、开胸n诊断：病理/细胞检查n鉴别诊断：肺结核等n治疗：SCLC化疗/化放疗NSCLC手术/放疗 呼吸16.呼吸衰竭-n定义及诊断的血气指标（P141）n病因n分类：按动脉血气分析分：型、型按发病时间分：急性、慢性按发病机制分：通气性、换气性呼吸16.呼吸衰竭-n发病机制和病生O2、CO2的发生机制6种情况O2、CO2对机体的影响（P142）呼吸16.呼吸衰竭急性n

13、病因：可致通气/换气障碍/抑制呼吸中枢的疾病n临床表现：呼吸困难、发绀、精神神经症状、循环等系统表现n诊断：动脉血气分析决定呼吸衰竭类型及酸碱失衡的类型 治疗：通畅呼吸道、合理氧疗、机械通气兴奋呼吸、治疗病因、积极支持呼吸16.呼吸衰竭慢性n病因：多因支气管-肺疾病n临床表现：呼吸困难、精神神经症状、循环等系统表现n诊断：动脉血气分析决定呼吸衰竭类型及酸碱失衡的类型 治疗：低度吸氧、机械通气、防抗感染兴奋呼吸、纠正酸碱呼吸循环系统疾病1.心力衰竭-n定义n病因：n基本病因心肌损害、心脏负荷过重n诱因感染、心律失常、血容量增加等n病生n分类：左、右、全，急、慢，收、舒n心衰分期：A、B、C、D期

14、n心衰分级：、级n6分钟步行试验循环6分钟150、-425、-550m1.心力衰竭慢性心衰n临床表现：慢左衰呼吸困难、咳嗽咳痰咯血等肺有湿啰音、心大、肺2亢进舒张期奔马律慢右衰消化道症状、呼吸困难水肿、颈V怒张、肝大、右心大全心衰循环1.心力衰竭-慢性心衰n诊断：根据典型症状和体征n鉴别诊断：与支气管哮喘、肝肾水肿等n治疗：n原则缓解症状、治疗病因、调节代偿、减负效应、阻止重塑、降低死亡循环1.心力衰竭慢性心衰n治疗措施 病因治疗 一般治疗休息、控钠 药物治疗利尿剂氯噻嗪、袢利尿剂、保钾利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A期用）-卡托普利等血管紧张素受体阻滞剂（ARB）-坎地沙坦等正性肌

15、力药洋地黄类（地高辛等）受体阻滞剂卡维地洛等醛固酮受体拮抗剂螺内酯等血管扩张剂硝普钠等循环1.心力衰竭-慢性心衰n分期用药原则 按心衰分期-A期：积极治疗高危因素B期：治A ACEI / 受体阻滞剂C期及D期：按NYHA分级治疗 按心功能NYHA分级治疗-级：控制危险因素， ACEI级： ACEI，利尿剂，受体阻滞剂，可/不用地高辛 级： 级方法地高辛 级： ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂等循环1.心力衰竭-慢性心衰n其他：舒张性心力衰竭：了解定义、治疗原则顽固性心力衰竭：了解定义、治疗原则循环1.心力衰竭-急性心衰n定义n病因和发病机制n临床表现：急性肺水肿表现nKillip分级级：无AHF级：有AHF，中下肺湿啰音、奔马律、X线肺淤血级：严重AHF、严重肺水肿、满肺湿啰音级：心源性休克循环1.心力衰竭-急性心衰n诊断与鉴别诊断n治疗：一般方法-减少回心血量的措施吸氧-高流量药物快速利尿、扩张血管、正性肌力、洋地黄循环n窦性心律失常：过速、过缓n房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤n室