《高血压+糖尿病+蛋白尿的降压治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压+糖尿病+蛋白尿的降压治疗（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例讨论高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿 的降压治疗简要病史 患者张某，男，63岁。 患者于8年前发现血压升高，当时测血压145/95mmHg，无 不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血 压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血 压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就 诊。门诊测血压160/100mmHg，尿常规显示蛋白(+ + + ), 血肌酐（Scr）180mol/L。 2型糖尿病5年，3年前曾发生卒中（CT证实），遗留左侧下肢无力及麻木感。体格检查 BP 165
2、/95mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，P 70次/分。 患者精神、饮食差，贫血貌，眼睑、双下肢浮肿。 神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，腹平软，无压通、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢肌力4级。 尿常规： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU + + ；WBC 1-2/HP 24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L 肾功能： Scr 180mol/L, BUN 9.5mmol/L 电解质： 血钾 5.0mmol/L 血糖： 空腹血糖 9.5mmol/L ，HbA1C 7.6% 血脂： 胆固醇 6.01m
3、mol/L，LDL 3.6mmol/L甘油三酯 2.48mmol/L 实验室检查辅助检查 心电图：左心室高电压 运动平板试验：阳性 胸片：两肺纹理增多 颈动脉B超：左颈动脉粥样斑块形成 心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退 眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管诊断及依据高血压病 血压165/95mmHg(治疗下)危险分层：极高危组 A. 心血管病危险因素：年龄（男性55岁）、糖尿病总胆固醇6.01mmol/L B. 靶器官损伤：蛋白尿、肌酐升高，LVH，颈动脉AS C. 并存的临床情况：脑梗死、肾功能不全诊断及依据 2型糖尿病 糖尿病史5年 空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc1
4、 7.6%糖尿病肾病(24h尿蛋白定量 3.86g, 视网膜有新生血管) CKD II期 eGFR 31.6ml/min (MDRD)陈旧性脑梗死 6年前因“脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴麻木 查体左下肢肌力4级 临床诊断 高血压 ，3级，极高危组 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期整体治疗策略 评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标 优质低蛋白饮食 利尿消肿：严格低盐（2-3g） + 袢利尿剂 控制血压：ACEI/ARB、CCB等 控制血糖：糖尿病饮食 + Insulin 控制血脂：statins 预防心血管事件：阿司匹林 随访与监测？选择最佳降压治疗方案血压与慢
5、性肾病进展之间的关系0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119R =0.69; P300 mg/L贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性 和安全性研究(ESBARI)Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40贝那普利使主要终点显著减少43%减少43% P = 0.005贝那普利使蛋白尿下降52%于安慰剂比有显 著差异（P 0.001）52% 最佳抗蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用Renoprotection of Optimal Antiprotei
6、nuric Doses of RASI (ROAD Study)Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: 主要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889减少51% P = 0.028ROAD Study: 次要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: 结论* ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的 CKD患者的肾脏保护作用相仿* 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加 RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能
7、改善肾脏预后硬终点* 最适抗蛋白尿剂量的ACEI和ARB在24期 CKD患者耐受性良好Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889AASK研究- 比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平 对于1094例非洲裔高血压肾病患者肾脏终点的疗效随机双盲雷米普利组：每天2.5-10mg美托洛尔组：每天50-200mg络活喜组：每天5-10mgAgodoa et al JAMA. 2001;285:2719-2728 BENEDICT BENEDICT 研究：研究： 两组血压控制没有差别P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51.BE
8、NEDICT BENEDICT 研究研究：ACEIACEI显著减少新发微量白蛋白尿显著减少新发微量白蛋白尿群多普利 301 254 237 224 207 198 188 149 104安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89安慰剂ACEI1510500 6 12 18 24 30 36 42 48随访（月）微 白 蛋 白 尿 患 者 比 例 （）群多普利 (2mg/day): n=301 维拉帕米 (240mg/day): n=303 T+V(2mg/d+180mg/d): n=300 安慰剂: n=300 Primary measure of effic
9、acy: time to the onset of persistent microalbuminuriaP. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51BENEDICT BENEDICT 研究研究： CCB不能减少新发微量白蛋白尿维拉帕米 303 234 230 202 189 181 174 134 98安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89安慰剂CCB1510500 6 12 18 24 30 36 42 48微 白 蛋 白 尿 患 者 比 例 （）（月）P=0.54P. Ruggenenti, N Engl
10、J Med 2004;351:1941-51ACEI全面干预心血管和肾脏病事件链危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常动脉粥样硬化 血栓/心血管 疾病进展)心梗中风肾功能 不全)靶器官损害死亡氧化和机械应急/炎症早期组织功能失调病理性重构终末期器官衰竭 (CHF,终末期肾病)Victor J. Dzau et al. The Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evid
11、ence. Circulation. 2006;114:2850-2870.)ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICTHOPE Micro-HOPE EUROPA PEACE QUIETGISSI-3 ISIS-4 AIPRI ESBARI REIN AASKAIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS对 CKD患者的降压药物应首选ACEI或ARB如不能有效控制血压第二步应为增加ACEI或ARB的剂量如仍不能有效控制血压则加用利尿剂以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCBK/DOQI慢性肾病患者高血压临床治疗指南 指南 7: 药物治疗: CKD患者抗高
12、血压药物的应用有肾病的高血压患者降压初始治疗首选ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂强制性适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JAMA 2003;289:2560-72.JNC7治疗建议治疗建议 所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血 管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受 体阻滞剂(ARB)。若其中一种不能耐受，应换用 另一种 为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患 者CVD事件的药物(-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂 、钙通道阻滞剂)Circulation ,2007;115:114-126 一些相对小型的临床试验提示
13、ACEI对CVD临床终点的益处优 于二氢吡啶类CCB 而且，目前有许多但并非所有相关的临床研究提示ACEI及 ARB对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于 血压下降 如果出现微量蛋白尿，即使血压在正常高值水平，应该立即 开始降压治疗 RAS抑制剂具有明确的降蛋白尿作用，应作为首选 因此，目前的指南建议，对于高血压合并糖尿病或肾脏疾病 的患者，ACEI是首选的治疗方案治疗建议治疗建议Circulation ,2007;115:114-126治疗建议治疗建议 对于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同时应考虑他汀治 疗以控制血脂水平 LDL 4.5 mmol/L (175 mg/dL)，胆 固
14、醇 2.5 mmol/L (100 mg/dL)，或更低 有效的控制血糖对于高血压和糖尿病患者是非常重要的， 对于这些患者，通过饮食控制及降糖药治疗，应使其空腹 血糖 6 mmol/L (108 mg/dl) ，糖化血红蛋白 6.5%ACEI+ARBACEI+ARB联合应用联合应用v糖尿病或非糖尿病肾病：ACEI联合ARB，以更好 的降低蛋白尿水平，改善肾脏预后（CALM，COOPERATE）v高危心血管病患者：ACEI+ARB联合应用，低血 压、肾功能损害、高血钾的发生率显著高于单独使 用ACEI或ARB（ONTARGET）v慢性心衰患者：ACEI+ARB联合应用比单用更好（Val-HeFT，CHARM Added）
