糖尿病病人的胰岛素治疗

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1、糖尿病病人的胰岛素治疗山东省立医院内分泌科 郭军主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素强化治疗的必要性胰岛素分泌和代谢基础状态：血糖70-110mg/dl，分泌1u/1h高血糖时：分泌5u/1h低血糖时(7.8mmol/L或 GbA1c8%） 长期BG过高： FBS13 .9mmol/L严重的眼、肾、神经、心血管及皮肤并发症 消瘦的2型病人伴并发症伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等 严重的肝肾功能不全 继发性OHA失效：FBG 10 mmol/L；HbA1c 9.5 %。胰岛素治疗不适应症 肥胖的2型糖尿病患者未严格控制饮食 ，未进行适当

2、的体力活动，并有高胰岛 素血症，不宜用胰岛素。 胰岛素治疗的不良反应常见：低血糖反应胰岛素性水肿（4-6周）眼屈光不正体重增加罕见：皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药胰岛素使用方法补充治疗方法；替代治疗方法；强化治疗方法。胰岛素补充治疗口服药物的基础上联合胰岛素的治疗 空腹高血糖：药物作用在夜间减弱黎明现象Somogyi效应胰岛素补充方法口服降糖药为基础，联合胰岛素，一般 睡前注射中效胰岛素（NPH），空腹血 糖（FPG）下降满意后，白天餐后血糖 可以明显改善，早餐前NPH联合口服降糖药，改善晚餐 后血糖。每日2次胰岛素注射，停胰岛素促分泌 剂. 2型糖尿病治疗中使用睡前中效 胰岛素的理论

3、依据减少夜间肝糖原产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后 8小时，正好抵消在4-6Am之间逐渐增加 胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（ 7Am），易于自我监测血糖，避免低血 糖出现；依从性好，超作简单，快捷。合理应用胰岛素的建议继续使用口服降糖药晚10点后使用中效或长效胰岛素初使剂量为0.2u/kg监测血糖，3日后调整剂量，每次调整 剂量2-4u空腹血糖控制在4-8ummol/L胰岛素替代治疗胰岛素补充治疗到替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替 代，先停口服药，胰岛素替代治疗。胰岛素替代后，日剂量需求大（胰岛素 抵抗状态），再联合口服药治疗：如增 敏剂

4、，糖苷酶抑制剂（胰岛素促分泌 剂无效）。替代治疗的适应症内生胰岛功能较差口服药治疗禁忌症胰岛素替代用量估计2型糖尿病1.0u/kg/日。1型糖尿病0.7-0.8u/kg/日。 替代治疗方案选择2次注射/日3次注射/日4次注射/日5次注射/日胰岛素泵治疗两次注射/日两次预混或自己混合R+中长效。优点：简单，减少午餐前注射的不便利。缺点：早餐后2小时血糖满意时，到11Am左右出现低血糖，克 服此情况10Am左右，小量加餐；午餐后血糖很难控制-午餐前 加餐量增加较难控制量，血糖波动，午餐后血糖升高，NPH不 能覆盖午餐时，口服药糖苷酶抑制剂或二甲双胍；晚餐前易出 现低血糖-活动或晚餐进餐晚；晚餐前N

5、PH过量-前半夜低血糖， NPH不足-FPG控制不满意。适应症：1型糖尿病尚存部分内生胰岛功能；2型糖尿病自我监 测及知识性好。禁忌症：内生胰岛功能差的糖尿病。剂量分配：早餐前2/3剂量左右，晚餐前1/3。30R或50R多用 三次注射/日R R R+NPH。优点接近生理状态。缺点NPH晚餐前注射量大时12Am- 3Am低血糖；量小时FBG控制不好。四次注射/日R R R NPH睡前。优点：目前临床上常使用的方案，符合 大部分替代治疗；不足基础胰岛素缺乏者（NPH14-16H ）。五次注射/日R R R三餐前，NPH8Am左右；NPH睡 前H；两次NPH占30-50%日剂量；三次 R占其余部分，

6、最符合生理模式的给药 方式。 胰岛素泵治疗胰岛素泵-持续性皮下胰岛素输注，根据 血糖变化规律个体化地设定一个持续的 基础输注。糖尿病控制水平更好，低血糖的发生少 ，生活质量得到更好提高。胰岛素替代治疗的注意点内生胰岛功能极差时：1）符合生理模型40-48单位/日基础+餐前大剂量： 基础：1u/h，约24u/d（无IR状态 ）餐前大剂量：6-8u/餐前（进餐合理及胰岛素敏感性好 ）替代治疗的注意点：2）基础设定：NPH：起效时间3小时，达峰 时间6-8小时，持续14-16小时。 睡前H对FBG最好，NPH一次/日，不能全部覆盖； NPH10Pm，H基础空白区2 Pm-晚餐前（若用超短 效晚餐后3

7、小时-12N），因此NPH一般两次注射/日： 8 Am 10Am 长效胰岛素，能覆盖24小时较 好。 基础量设置过小：餐前血糖下降不明显，造成餐前R 用量过大。基础胰岛素用量估计基础量/日： （1）2/3/日； （2）50%/日； （3）40-50%/日； （4）体重0.3u/日。胰岛素替代治疗的注意点替代治疗的要求： 3）餐前设定：基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需 要并不小。4）替代治疗胰岛素日剂量：A：应在生理剂量范围，过高-外源性高胰岛素使体重增加、低 血糖、促进动脉硬化。胰岛素替代治疗的注意点替代治疗的要求： 4）.替代治疗胰岛素日剂量：B：如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合

8、理的 日剂量后，血糖仍然不满意：（1）胰岛素增敏剂 二甲双胍+胰岛素：控制体重上升，减少胰岛素用量 。噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量。 （2）a糖苷酶抑制剂联合胰岛素：药物分餐作用，减 少胰岛素用量。对脆性糖尿病，血糖波动较大很好。 （3）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间。 胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗的必要性DCCT强化治疗结果美国DCCT对1441例1型糖尿病6.5年研究，INS强化 治疗组：视网膜病变危险下降76%，视网膜病变进展下降54%，增殖性视网膜病变等下降47%；尿蛋白40mg/24h风险下降39%；尿蛋白300mg/24h风险下降54%；临床神经病变发生率下降6

9、0%UKPDS结果5102例2型DM治疗研究，强化治疗可使：DM任何并发症发生下降25%微血管病变下降25%，p=0.0099心机梗死下降16%，p=0.052白内障摘除下降24%，p=0.046视网膜病变下降21%，p=0.015白蛋白尿下降33%，p=0.0006EDIC糖尿病干预治疗及并发症的流行病学DCCT结束时，决定对病人进行随访，不再分 强化治疗及常规治疗，皆鼓励作强化治疗目的：为了大血管病变及肾脏病变规律时间：由1994-2006年EDIC1994-2000DCCT6年以后2组患者；HbA1c相同，8.1% 比8.2%；颈动脉壁厚度超声检查；以颈动脉壁厚度增加的程度反映动脉粥样硬

10、 化的发展；原常规治疗组增加10%强化组增加7.6%；原强化组减少24%，在年 龄较大者差别更明显。结论：在一定关键时期内强化血糖控制对心 血管病变起长远的有益影响；反之血糖控制不佳有利用并发症的发生，亦 难以控制其发展。 UKPDS：2型糖尿病血糖控制与慢性并发症关系 流行病学的观察型研究（2000年）3642例事件（MicAP与CDV）相对危险性由每例患者年HbA1c均值算出逐年总均值按HbA1c总均值分层，各分层中位数分为：10%事件发生率=事件数/1000人年校正性别、年龄、种族、血压血脂、吸烟等因素UKPDS血糖与并发症观察性研究结果终点 事件数 RR下降率 P值（以HbA1c0.4

11、mmol/L;餐后C肽0.8- 1.0mmol/ L 应激已消除撤换步骤强化治疗者先换用2/日， H，30R 、 50R或NPH，总量不变，早餐前2/3，晚 餐前1/3，稳定后再换为口服降糖药。 2/日， H，30R、50R或NPH者，胰岛素 用量12u/日者先撤换一半，三天后若稳定 再撤换另一半。 撤换胰岛素剂量换算：每4 u胰岛素换用 1片普通剂型常规剂量口服降糖药。 胰岛素强化治疗方案长期适应症：1型糖尿病口服降糖药继发失效需要血糖达标者胰岛素强化治疗常见方案早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RI+UL方案3 RI+UL RI RI+UL方

12、案4 RI RI RI UL方案5 RI+NPH +/_ RI RI NPHCSII RI RI RI胰岛素强化治疗一日量分配早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI25-30% RI15-20% RI20-25% NPH20%CSII：40%持续低速皮下注射，早餐前追加 20%，中餐和晚餐前各15%，睡前10%（可 少量进食）胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计：全胰切除病人日需要 量40-50单位，多数病人可从每日18-24 单位。国外主张：1型病人按0.5-0.8U/Kg体重，不超过 1U。2型初始剂量按0.3-0.8U/Kg体重。外源胰岛素对个体降糖作用的估计X（mg/1u）=150

13、0Y；Y为胰岛素强化治疗达标后的胰岛素一 日总量；X为每单位胰岛素可降血糖mg数门诊胰岛素的具体用法初用胰岛素1型糖尿病：用量：0.4u/kg/日用法：分4次注射（强化治疗）剂量分配：早餐前晚餐前及睡前中餐前调整：根据监测结果调整胰岛素或饮食， 每 次调整2-8u初用胰岛素2型糖尿病：用量：根据血糖水平确定初始剂 量，一般为16-24u 用法：血糖15mmol/L宜先强化治疗剂量分配：4/日早餐前晚餐前及睡前中餐 前 2 /日早餐前2/3，晚餐前1/3调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整换用胰岛素口服降糖药换用胰岛素指征：同2型糖尿病胰 岛 素应用的指征剂量换算：每片口服降糖药相当于4u胰岛素换用方法：急性并发症小剂量静点胰岛素严重慢性并发症、严重感染、围手术期-强 化治疗其它-2/日 H 30R胰岛素或NPH调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整换用胰岛素30R或NPH换用RI：指征-急性并发症、围 手术期、严重感染、慢性病发症 用法-急性并发症-小剂量静点胰岛素 围手术期、严重感染、慢性病发症-强化治 疗病情稳定后可换回。联合应用指征：口服降糖药血糖控制不佳；严重胰岛 素 抵抗。原法：继续口服降糖药，睡前H一次NPH， 加强口服降糖药效果，改善空腹高血糖；继 续H胰岛素，加用胰岛素增敏剂，改善胰岛素 抵抗，减少胰岛素用量、体重增加。谢谢！