心肺脑复苏术 (Cardio pulrnorg

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1、 心肺脑复苏术 (Cardiopulmonary cerebral resuscitation .CPCR)概述心肺脑复苏是研究心跳呼吸骤停后, 由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和 器官衰竭的发生机制,及阻断并逆转其 发展过程的方法。其目的在于保护脑和 心、肺等重要器官不致达到不可逆转的 损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环 功能。从广义上讲,现代心肺复苏开始于1936年 ,前苏联神经外科医Negovsky首先提出了“复 生”这个名词,并对终末状态、濒死状态和临 床死亡进行了重要的病理生理学研究。在他的 指导下,他的实验室成功地建立了CPR动物模 型,并在动物身上进行了胸外按压和电除颤, 遗憾的

2、是当时并未将这些研究成果成功推广并 应用到临床,直至50年代及60年代,心肺复苏 的研究才取得长足进步并逐渐应用于临床。50年代提出了现代呼吸复苏,即口对口呼 吸法;体外电击除颤法 ;60年出现的胸外心 脏按压;构成了现代复苏的三大要素,从而建 立了现代心肺复苏术(CPR)。1985年7月,也 就是现代CPR诞生25周年之际,美国召开了第 四届全美复苏会议,对过去的CPR标准进行了 评价和修改,并强调心搏呼吸骤停患者复苏的 成功并非仅指心搏和呼吸恢复,而必须达到恢 复智能和工作能力,故其效果在很大程度上取 决于脑和神经系统功能的恢复,从而将CPR的全过程称之为心肺 脑复苏(CPCR),并系统地

3、提 出了现代心肺脑复苏的基本程 序:基础生命支持(BLS)、进 一步生命支持(ALS)和长程生 命支(PLS),提出了心肺脑复 苏术三阶段ABCD四步法:(一)、最初处置 第一个ABCD A(airway)开放气道 B(breathing)正压通气 C(circulation)胸外按压 D(defibrillation)除颤(二)、第二阶段处置 第二个ABCD A(airway)进一步的气道控制,气管内插 管 B(breathing)评估气管内插管通气是否 充分,正压通气 C(circulation)建立V通道以输注液体和 药物,继续CPR,用抗心律失常药 D(differential dia

4、gnosis)识别心搏 骤停的可能原因,并作鉴别诊断,以确定 有特殊治疗,可逆转的原因(三)、刚复苏后患者的处置第三个 ABCD A(airway)保证气道通畅 B(breathing)给氧、氧疗机械通 气 C(circulation)评估生命体征 D 鉴别诊断二、心肺脑复苏术初期复苏: 亦称期复苏,基础复苏,即基础生命支 持(basic life support BLS)。其目 的是迅速恢复循环和呼吸,维持重要器官 供氧和供血,维持基础生命活力,为进一 步复苏处理创造条件。此期包括通畅气道 、人工呼吸、人工循环三部曲,多在事故 现场由目击者施术。因此,都应熟练掌握 这一基本技术,形成全民复苏

5、队伍,将大 大提高复苏成功率。(1)通畅气道(airway)心跳骤停时,由于下颌肌突然 松弛,常使舌根后坠,压迫会厌 ,阻塞气道。因此复苏的第一步 必须先设法通畅气道,Normal airway VS Obstructed airway常用方法有:仰头抬頦法:一手置于患 者额部加压使后仰,另一手食指、中指托 起下頦,使下頦前移,使舌根离开咽后壁 ,气道方可通畅。仰头抬颈法:单手置 额部使头后仰,而另一手抬举后颈部,打 开气道。(优于)。疑有颈部损伤 者仅托举下頦,不常规使头后仰,以免损 伤颈髓。若采取以上方法气道未能通畅, 应立即检查气道有无异物堵塞。如义齿、 口腔咽部分泌物等,必须及时清除,

6、以通 畅呼吸道。(2)人工呼吸 ( breathing)心跳骤停20-30秒钟后,呼吸亦随之 停止, 判断患者有无自主呼吸通过 (1)看;患者胸部有无呼吸起伏,( 2)听;病人有无呼吸音, (3)感觉;病人口鼻有无气流,确定 患者有无自主呼吸。一旦呼吸停止, 立即行人工呼吸,以保证氧的输入和 二氧化碳排出。(4)Lab:呼吸末二氧化碳口对口人工呼吸:这是最简便、最及 时有效的人工呼吸方法,可使患者血氧饱 和度达90%。病人仰卧位,术者将放在病人 前额上的拇指、食指夹紧病人的鼻翼,另 一手翻开病人口唇以利吹气,深吸气后用 双唇包绕病人的嘴唇,用力吹气。直至患 者胸廓抬起,然后放松鼻孔,让病人胸廓

7、 复原,并有气流从口鼻排出,如此反复进 行,每分钟6-8次,潮气量在6-8ml/kg。EAR口对鼻人工呼吸:病人牙关紧闭或脱 臼,脱齿,口唇封闭不严,以及婴幼儿 口鼻间距太近和面部受伤者,可行口鼻 人工呼吸,方法是:一手压额使病人头 部后仰,一手抬頦使病人口唇紧闭深吸 气用双唇包绕病人鼻孔吹气,气量、吹 气频率同口对口人工呼吸。在人工呼吸开始时,应两次深吸气后 大吹气,即不等患者呼气完全,即予连续 吹气,这样一来使患者呼吸道保持正压, 使肺膨胀,吹气时间为1-1.5秒钟,通气间 隙1.5秒钟。单人进行复苏操作时,按压心 脏/通气按30:2进行。 口对口人工呼吸的并发症是胃胀气,控制 吹气量,压

8、迫上腹部可防止其发生。2000CPR指南l口对口人工呼吸 2000新指南修订的理论依据部分实验与院前急救研究(比利时脑复苏研究小组 )表明仅作胸外按压与传统CPR比较复苏成功率无 传统学差异 成人CPR最初612分钟并非一定需要正压通气 胸外按压CO仅正常25%,减低了维持V/Q所需通气 量 有效的ECCM,可达150250VTMouth to mask ventilationBAG-Mask ventilation口对面罩,吹气 时注意观察婴儿 EAR喉罩 (CPR时应用有争论) ENDOTRACHEAL INTUBATION 气管食管联合管 (3)人工循环( circulation)人工胸

9、外按压是建立人工循 环的方法,按压胸骨使胸 内压大幅度下降,其中压力梯 度方能推动血液循环(胸泵机 制)心脏按压的机制 心泵机制胸泵机制胸外心脏按压:病人仰卧在地上或硬板床上,头 部不应高于心脏水平,双下肢稍抬高以利静脉回 心,术者左手掌根置于病人胸骨中下1/3交界处 ,右手压于左手背上,用手根部按压,肘关节值 伸直,手臂与病人胸骨垂直,借助身体重量有节 奏地按压,每次使胸骨下陷3-4cm,然后突然解 除压力,使胸部自行弹起,但掌根不要离开按压 处,每分钟100次,小儿用单手按压,下压2-3cm ,每分钟100次,婴儿用拇指按压,下压1-2cm ,每分钟100-120次。心脏按压技术细节u部位

10、: 胸骨下1/2u100次/min, u按压/放松=1:1 u深度:成人4-5cm 持续有力按压uCC/EAR=15:2有效按压的判断标准: A、能触到颈A或股A搏动,上肢 收缩压 可达60-100mmHg B、颜面、口唇、甲床和皮肤色泽转红润 C、散大的瞳孔缩小,睫毛反射恢复 D、恢复自主呼吸 E、肌肉张力增强,出现吞咽动作,病人 有挣扎表现并发症: 肋骨骨折,胸骨骨折,心包积液 ,肝破裂,肺出血,气胸,脂肪 栓塞。注意事项: A、按压部位要正确,勿过高或过低 ,也不可左右偏斜。 B、按压间歇的放松期,术者双手不 离开患者胸壁,亦不要在患者胸壁 上滑动,以免错位。 C、按压均匀有节奏地进行,

11、切忌突 然猛击。(4)电击除颤(电复律) 除颤瞬间释放高压电流通过心 脏,使整个心肌包括所有自律 细胞同时除极,从而消除折返 激动而终止异位心律,恢复正 常窦性心律,是有效去除室颤 和快速心律失常的方法。电击去颤lVT 在非外伤性心跳停止中非常普遍l早期除颤是决定存活的重要因素l除颤每拖延1min, 生存的希望降低10%l除颤越早越好 l院内心跳停止, 电击除颤应在3 Min 内实 施。l院外心跳停止,电击除颤应争取在5 Min 内实施Energy for Defibrillationl过低无效l过高导致心肌损伤l非同步去颤l360J,单波 去颤器l200J ,双波 去颤器(Zoll), 体内

12、去颤可 从5J 开始,10-20J.电极安放位置自动体外去颤器 (AED)l常为非医务人员使用l具有心电分析功能l能判断心律和识别室颤l释放双波l去颤速度较慢电击去颤注意事项l电极板下必须放盐水纱布或导电 胶l放电前必须让所有人离开病床l在电击期间或电击无效时立即实 施CPR(二)中期复苏即高级生命支持(advanced life support .ALS)应与初级复苏同时进行, 目的是恢复心肺自主功能。包括: 继续人工心肺复苏;维持心肺功能。 气管插管,人工辅助呼吸。 迅速建立V通道;复苏药物的应用。 血液动力学监测与心电监护。 除颤与起搏等。此期多在医院内进行,可 利用复苏器械施行复苏。(

13、1)维持有效的换气和循环面罩或气管插管给氧 继续有效胸外按压:若有下列情况可 行开胸心脏按压:A、胸廓或脊柱畸形, 或其它原因所致的心脏移位。B、室壁瘤 、心房粘液瘤、严重二尖瓣狭窄、心包 填塞等 。C、严重肺气肿、气胸、血胸 和胸廓挤压伤。D、发生在手术过程或妊 娠后期的心脏骤停(2)药物治疗用药目的: A、激发心脏复跳并增强心肌收缩力, 如肾上腺素 B、防治心律失常,如利多卡因、溴苄 安 C、纠正急性酸中毒,如碳酸氢钠 D、补充血容量和电解质 E、防治脑水肿,如用脱水剂、利尿剂用药途径: A、静脉给药 B、气管内给药:a、经气管导管插管 ;b、环甲膜穿刺 C、心内注药:胸骨左缘第4-5肋间

14、, 垂直进行,回抽回血流畅时方可注药 D、骨髓腔给药心脏药物:A、肾上腺素: 是心脏复苏的首选药物,能激发心脏自 主收缩,并使心室纤颤由细颤波变为粗 颤波,有利于电除颤,每次0.5-1mg, 气管内用1mg稀释到10ml后注药,5分钟 可反复。B. 胺碘酮n适应症: VF 或无脉 VF ,三次电击不成 功时n剂量: 150mg IV 在 10min内注射, 然后 1mg/min 持续输注 6h , 接着 0.5mg /min, 最大剂量 2 g/天n若输注过快,导致低血压和心动过缓C、利多卡因: 是抗室性心率失常的首选药,能抑制心 室的异位激动,有治疗室颤的作用(称 药物除颤),首次剂量1mg

15、/kg,V或气 管内给药,继之以40g/kg.min。D、阿托品: 具有拮抗副交感神经作用 ,通过解除迷走神经的张力而加速窦房 率和改善房室传导,在心肺复苏中 用于心脏停搏和电机械分离。阿托品可 使室上起搏点异常兴奋,心率,心肌 耗氧,梗塞范围扩大,甚至发生室扑 或室颤,故应小心,使用剂量0.5- 1mg.iv或稀释后气管内给药,5分钟后 可重复,总量小于2mg。E、其它药物及输液: a、5%NaHCO3,不主张早期大量应用, 根据血气使用,5%NaHCO3。1.5-2ml/kg。 b、输液治疗,维持电解质平衡。(3)心电监护,除颤和起搏建立人工呼吸和循环后,宜尽 早描记心电图,以明确心跳骤停

16、 的性质,并连续监测,以了解迅 速变化的心率及其对治疗的反应 ,利于指导治疗。电起搏: 对高度或完全性房室传导阻滞、 严重 心动过缓有效,分临时起搏 和永久起搏(有电机械分离起搏 之效)、心内起搏、食管电极起 搏、皮肤电极起搏。(三)后期复苏即后续生命支持,是脑复苏 ,其目的是恢复智能和工作能力, 在复苏过程中,近年来特别注意脑 的缺血与再灌注损伤的防治。 (1)维持循环功能稳定 (2)加强呼吸道管理 (3)脑复苏(3)脑复苏低温疗法:以头部降温为主,争取在心 跳骤停5分钟内用冰帽保护大脑,使头部 温度降至280C,肛温降至32-340C,血压稳 定,神志不清者可人工冬眠,常用氯丙嗪 和异丙嗪各25mg im 或50mg im,当病情 稳定,神志逐渐好转,出现听觉时可复温 ,一般需3-5日。脱水疗法: 应在肾功良好,血压维持在 80/50mmHg以上使用,常用20% 甘露醇、地米、速尿等,一

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