射频治疗室上速

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1、M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性射频消融治疗房室交界区折返性 心动过速（心动过速（AVJRTAVJRT）阜外心血管病医院临床电生理研究室马 坚M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）nAVJRT的临床特点： 除房颤外，最常见的室上速。 阵发性室上速：国外50，国内：30 突发突止（开闭“开关”) 首发年龄：30多岁，女性多见。 发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。 发病心率：100270次/分（220600ms） 极少合并器质性心脏病。预后良好。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）nAVNRT（房室结折返性心动过速）的机制：31956年Moe，房室结内

2、纵向分离，兔心证实 径路（慢径路，传导慢，不应期短）、 径路（快径路，传导快，不应期长）， 两径路形成折返环 心动过速。3窦律时，经快径路 心室， 典型AVJRT，快径路 心房，慢径路 心室。 非典型AVJRT，快径路 心室，慢径路 心房。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）n房室结交界区的结构：3房室结致密体，长57mm，宽25mm, Koch氏三角顶部，有自律性。3表移行细胞区，房室结前上部，快径路。 后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。 深层移行细胞区，连接房室结与左房。3希氏束近端3移行细胞区的邻近心房肌。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）nAVJ

3、RT折返环的组成： 右房下部的部分心房肌， 位于间隔前上部的快径路， 位于冠状窦口附近的慢径路， 房室结致密体。3折返环路有共同下通道： 在房室结下部或希氏束近端处。3有无共同上通道？应该不存在。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）nAVJRT的分类：（患者可存在多种AVJRT）3典型AVJRT（慢快型，90）： ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波或无明确逆传P波。 ICG：HBE处的EAAHBE处V、A波重叠，VA60msVHAV 顺序，HAAH，各CS电图的V、A波重叠。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）nAVJRT的分类（续）

4、：3非典型AVJRT（10）ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波，或有明确的逆传P波。 ICG：CS口处的EAA，VA（60ms）AVHAAH，VAHV 顺序。各CS电图的V、A分开。慢慢型M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）nAVJRT的分类（续）：3非典型AVJRT（10）ECG：逆传P波明确，RPPR，无假r或s 波 ICG：CS口处EAA，VAAV，HAAH，VAHV 顺序，各CS电图的V、A分开。快慢型M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）nAVJRT的射频消融过程：*术前： 对比窦律与SVT的ECG，V1假r波（95对）*电极导管

5、放置： His和CS导管极重要（诊断、消融、并发症） His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。 RVA导管的弧度，最高点 His束部位*AVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9）*消融前电生理检查： 目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。 步骤：心室程序和分级刺激，心房程序和分级刺激。*AVJRT的诱发： 关系到消融后的复发率。 诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低 尽可能建立多个诱发条件。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10）*AVJRT的诱发（续）：H心房分级刺激 典型或慢慢型AVJRT 诱发率 95，与AVN

6、的文氏前传有关。H心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT 95，与AH跳跃有关。H心房刺激 快慢型AVJRT ？H心室刺激 典型AVJRT 510， 原因：慢径逆传ERP快径逆传ERP 心室刺激 快慢型AVJRT 100。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（11）*增加 AVJRT诱发的方法：H改变心房程序刺激的S1S1周长或增加S3。H静点异丙肾（作用于快径），HR 2030， 异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。H静注阿托品（少用），原因：作用时间长。H患者过度换气，心房刺激。H撤出His导管（尤其儿童），心房刺激。H静注少量ATP（5mg），阻断快径前传？*2患者术中无法诱发

7、出AVJRT。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12）*AVN双径现象的发生： 取决于快、慢径的ERP和传导速度。 理论上，人人都有双径路存在。 AVJRT者，双径现象的检出率 5090， 无AVJRT者，双径现象为 510。 三径路或多径路发生率：2030。*因双径路而诱发的SVT，一定是AVJRT？错！M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（13）*慢径前向传导的表现：H心房程序刺激，A2H2跳跃50ms， 心房程序刺激，A2 两个H2和两个V2， 心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的A3。H心房分级刺激，1:1房室跳跃传导。 心房分级刺激，A1H150ms，H心房

8、刺激，AH240ms。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（14）*典型 AVJRT的电生理特点： HBE电图，A波位于V波之前， HBE电图，“V”波较V1的QRS波提前。 CS电图，V、A重叠。 His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间*10AVJRT伴2:1房室传导 阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。*AVJRT伴2:1室房传导，罕见。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（15）*射频消融治疗 AVJRT的方法：H消融快径路（前位法？） 由DC消融His束的方法演变而来， 射频消融治疗AVJRT的最初方法。H消融慢径路 下位法 中位法 后位法阶梯法M.JM

9、.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（16）*消融快径路：H目的：消融阻断快径的逆传功能。H靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，大A小V（1），无或最小 His。H电能：滴定法，510W开始，每5秒增加5W，最大30W。H停止放电：PR延长3050，高度AVB，阻抗骤增。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（17）*消融快径路（续）：H终点：不能诱发AVJRT，完全性AVB，无AVN双径前传现象。H缺点：完全性AVB（58或023），术后 I度AVB，影响血液动力学，仅阻断快径前传，更易发生SF型AVJRT，仅阻断快径逆传，新的FS型AVJRT（5）消融电能偏低，复发率高

10、（20）。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（18）*消融或改良慢径路（可治疗各种 AVJRT）：H目的：消融全部或部分慢径的前传功能。H操作：右前斜体位（RAO 30）进入右室，顺钟向回撤到CS口水平。H靶点：阶梯法（解剖电位），P区A区的后下到前上步骤。小A大V（0.5），A波宽且多峰，无His束H电能：2030W，M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（19）*消融或改良慢径路（续）：H有效放电：10秒内有J心律（80100bpm），H停止放电：快速J心律（120或150bpm），I、II或III度AVB消融电极移位阻抗骤增H成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT

11、有慢径前传，ISP后不诱发AVJRTM.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（20）*消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概况： 成功率95，复发率：15， III度AVB：03。*慢电位与消融靶点： CSo的A波之后，His电位之前， 一种呈高尖 形，另一种呈低平形。 右房后下部多处能记录“慢电位”，是真的？ 标测靶点无需找“慢电位”。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（21）*消融慢径成功部位的心房波特点： A波宽60ms，A波多峰（碎裂）4个， A波晚于AHis25ms。*消融或改良慢径：消融全部慢径，多部位多次RF， 高电能，相对危险。 改良慢径（消融后仍有慢径，但

12、不能诱发AVJRT）： 机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP。消融阻断快慢径间的心房肌， 两者的AVJRT复发率相同。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（22）*消融慢径与 AVN前传 ERP的改变：H理论上，慢径ERPAVN前传ERP。 消融慢径，延长AVN的ERP（消融成功标志）H实际上，消融慢径后 AVN的ERP不变、延长、缩短。 原因：消融损伤迷走N，缩短快径的ERP。消融慢径，解除对快径的电张力作用。残留的慢径，其ERP更短。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（23）*消融慢径与防止 AVB：H放电时心室起搏，观察室房逆传。HX线监视消融电极。必需采用。H

13、放电时心房起搏，观察房室传导。马后炮。H避免心动过速时消融。最好采用。H放电前，测量AHisARF间期。最佳预防措施。AHisARF间期25ms，有危险。AHisARF间期25ms，安全。无道理M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（25）*特殊 AVJRT患者的消融：HAVJRT不被诱发者 对比SVT与窦律的ECG确诊。 EPS排除旁路或者房速证实。 消融时出现交界区心律成功。 消融后双径现象消失HRF时无交界区心律者，但消融成功。 原因：患者窦律快（120bpm），消融部位低（P1区），远离AVN。随访M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（26）*特殊 AVJRT患者

14、的消融（续）：H窦律PR0.24秒的患者 延长的AH延长能被ISP缩短，可以消融。 因HV延长所致者，可以消融。 无快径前传者，只能选择性消融快径逆传。 术前长PR者，消融慢径后PR可以变短 原因：解除慢径对快径的电张力作用。H大冠状窦口者，消融电极误入CS。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（24）*消融慢径所产生的交界区心律： 机制： 消融热能传至AVN，增加自律性，快径传出。 被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。 交界区心律应有逆传A波。*成功消融慢径的交界区心律特点： RF后8.84.4秒，频率：10911bpm。 敏感性：98，特异性57。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（27）n消融AVJRT的并发症：*完全性AVB（最严重并发症，多发生于术中） 延迟性AVB（属消融的延迟效应） 术后2天1月， 术中有短暂完全性AVB。需植入PM。*RBBB（导管机械损伤，可恢复）。*术后窦速（休息时HR100bpm） 持续12月，服阻滞剂。机制：可能与改变植物N功能有关。