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1、M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性射频消融治疗房室交界区折返性 心动过速(心动过速(AVJRTAVJRT)阜外心血管病医院临床电生理研究室马 坚M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(1)nAVJRT的临床特点: 除房颤外,最常见的室上速。 阵发性室上速:国外50,国内:30 突发突止(开闭“开关”) 首发年龄:30多岁,女性多见。 发作频度、持续时间逐年加重,疗效减弱。 发病心率:100270次/分(220600ms) 极少合并器质性心脏病。预后良好。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(2)nAVNRT(房室结折返性心动过速)的机制:31956年Moe,房室结内
2、纵向分离,兔心证实 径路(慢径路,传导慢,不应期短)、 径路(快径路,传导快,不应期长), 两径路形成折返环 心动过速。3窦律时,经快径路 心室, 典型AVJRT,快径路 心房,慢径路 心室。 非典型AVJRT,快径路 心室,慢径路 心房。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(3)n房室结交界区的结构:3房室结致密体,长57mm,宽25mm, Koch氏三角顶部,有自律性。3表移行细胞区,房室结前上部,快径路。 后移行细胞区,位于冠状窦口,慢径路。 深层移行细胞区,连接房室结与左房。3希氏束近端3移行细胞区的邻近心房肌。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(4)nAVJ
3、RT折返环的组成: 右房下部的部分心房肌, 位于间隔前上部的快径路, 位于冠状窦口附近的慢径路, 房室结致密体。3折返环路有共同下通道: 在房室结下部或希氏束近端处。3有无共同上通道?应该不存在。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(5)nAVJRT的分类:(患者可存在多种AVJRT)3典型AVJRT(慢快型,90): ECG:II、III和avF的假q或s波,V1的假 r 波或无明确逆传P波。 ICG:HBE处的EAAHBE处V、A波重叠,VA60msVHAV 顺序,HAAH,各CS电图的V、A波重叠。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(6)nAVJRT的分类(续)
4、:3非典型AVJRT(10)ECG:II、III和aVF的假s波,V1的假 r 波,或有明确的逆传P波。 ICG:CS口处的EAA,VA(60ms)AVHAAH,VAHV 顺序。各CS电图的V、A分开。慢慢型M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(7)nAVJRT的分类(续):3非典型AVJRT(10)ECG:逆传P波明确,RPPR,无假r或s 波 ICG:CS口处EAA,VAAV,HAAH,VAHV 顺序,各CS电图的V、A分开。快慢型M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(8)nAVJRT的射频消融过程:*术前: 对比窦律与SVT的ECG,V1假r波(95对)*电极导管
5、放置: His和CS导管极重要(诊断、消融、并发症) His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。 RVA导管的弧度,最高点 His束部位*AVJRT患者的CS口径大于AVRT,是特点。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(9)*消融前电生理检查: 目的:诱发条件、双径现象、前传文氏点。 步骤:心室程序和分级刺激,心房程序和分级刺激。*AVJRT的诱发: 关系到消融后的复发率。 诱发的重复性好,成功的可靠性高,复发率低 尽可能建立多个诱发条件。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(10)*AVJRT的诱发(续):H心房分级刺激 典型或慢慢型AVJRT 诱发率 95,与AVN
6、的文氏前传有关。H心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT 95,与AH跳跃有关。H心房刺激 快慢型AVJRT ?H心室刺激 典型AVJRT 510, 原因:慢径逆传ERP快径逆传ERP 心室刺激 快慢型AVJRT 100。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(11)*增加 AVJRT诱发的方法:H改变心房程序刺激的S1S1周长或增加S3。H静点异丙肾(作用于快径),HR 2030, 异丙肾作用下降时,心房刺激诱发率高。H静注阿托品(少用),原因:作用时间长。H患者过度换气,心房刺激。H撤出His导管(尤其儿童),心房刺激。H静注少量ATP(5mg),阻断快径前传?*2患者术中无法诱发
7、出AVJRT。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(12)*AVN双径现象的发生: 取决于快、慢径的ERP和传导速度。 理论上,人人都有双径路存在。 AVJRT者,双径现象的检出率 5090, 无AVJRT者,双径现象为 510。 三径路或多径路发生率:2030。*因双径路而诱发的SVT,一定是AVJRT?错!M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(13)*慢径前向传导的表现:H心房程序刺激,A2H2跳跃50ms, 心房程序刺激,A2 两个H2和两个V2, 心房程序刺激,V2伴有经快径逆传的A3。H心房分级刺激,1:1房室跳跃传导。 心房分级刺激,A1H150ms,H心房
8、刺激,AH240ms。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(14)*典型 AVJRT的电生理特点: HBE电图,A波位于V波之前, HBE电图,“V”波较V1的QRS波提前。 CS电图,V、A重叠。 His束不应期,心室刺激不改变心房激动时间*10AVJRT伴2:1房室传导 阻滞部位:His束中下段,室早改善传导。*AVJRT伴2:1室房传导,罕见。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(15)*射频消融治疗 AVJRT的方法:H消融快径路(前位法?) 由DC消融His束的方法演变而来, 射频消融治疗AVJRT的最初方法。H消融慢径路 下位法 中位法 后位法阶梯法M.JM
9、.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(16)*消融快径路:H目的:消融阻断快径的逆传功能。H靶点:记录最大 His 电位,顺钟向回撤,大A小V(1),无或最小 His。H电能:滴定法,510W开始,每5秒增加5W,最大30W。H停止放电:PR延长3050,高度AVB,阻抗骤增。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(17)*消融快径路(续):H终点:不能诱发AVJRT,完全性AVB,无AVN双径前传现象。H缺点:完全性AVB(58或023),术后 I度AVB,影响血液动力学,仅阻断快径前传,更易发生SF型AVJRT,仅阻断快径逆传,新的FS型AVJRT(5)消融电能偏低,复发率高
10、(20)。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(18)*消融或改良慢径路(可治疗各种 AVJRT):H目的:消融全部或部分慢径的前传功能。H操作:右前斜体位(RAO 30)进入右室,顺钟向回撤到CS口水平。H靶点:阶梯法(解剖电位),P区A区的后下到前上步骤。小A大V(0.5),A波宽且多峰,无His束H电能:2030W,M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(19)*消融或改良慢径路(续):H有效放电:10秒内有J心律(80100bpm),H停止放电:快速J心律(120或150bpm),I、II或III度AVB消融电极移位阻抗骤增H成功终点:双径消失和不能诱发AVJRT
11、有慢径前传,ISP后不诱发AVJRTM.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(20)*消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概况: 成功率95,复发率:15, III度AVB:03。*慢电位与消融靶点: CSo的A波之后,His电位之前, 一种呈高尖 形,另一种呈低平形。 右房后下部多处能记录“慢电位”,是真的? 标测靶点无需找“慢电位”。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(21)*消融慢径成功部位的心房波特点: A波宽60ms,A波多峰(碎裂)4个, A波晚于AHis25ms。*消融或改良慢径:消融全部慢径,多部位多次RF, 高电能,相对危险。 改良慢径(消融后仍有慢径,但
12、不能诱发AVJRT): 机制:多个慢径或消融改变慢径的ERP。消融阻断快慢径间的心房肌, 两者的AVJRT复发率相同。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(22)*消融慢径与 AVN前传 ERP的改变:H理论上,慢径ERPAVN前传ERP。 消融慢径,延长AVN的ERP(消融成功标志)H实际上,消融慢径后 AVN的ERP不变、延长、缩短。 原因:消融损伤迷走N,缩短快径的ERP。消融慢径,解除对快径的电张力作用。残留的慢径,其ERP更短。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(23)*消融慢径与防止 AVB:H放电时心室起搏,观察室房逆传。HX线监视消融电极。必需采用。H
13、放电时心房起搏,观察房室传导。马后炮。H避免心动过速时消融。最好采用。H放电前,测量AHisARF间期。最佳预防措施。AHisARF间期25ms,有危险。AHisARF间期25ms,安全。无道理M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(25)*特殊 AVJRT患者的消融:HAVJRT不被诱发者 对比SVT与窦律的ECG确诊。 EPS排除旁路或者房速证实。 消融时出现交界区心律成功。 消融后双径现象消失HRF时无交界区心律者,但消融成功。 原因:患者窦律快(120bpm),消融部位低(P1区),远离AVN。随访M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(26)*特殊 AVJRT患者
14、的消融(续):H窦律PR0.24秒的患者 延长的AH延长能被ISP缩短,可以消融。 因HV延长所致者,可以消融。 无快径前传者,只能选择性消融快径逆传。 术前长PR者,消融慢径后PR可以变短 原因:解除慢径对快径的电张力作用。H大冠状窦口者,消融电极误入CS。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(24)*消融慢径所产生的交界区心律: 机制: 消融热能传至AVN,增加自律性,快径传出。 被消融慢径的自律性,逐渐减慢、消失。 交界区心律应有逆传A波。*成功消融慢径的交界区心律特点: RF后8.84.4秒,频率:10911bpm。 敏感性:98,特异性57。M.JM.J射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(27)n消融AVJRT的并发症:*完全性AVB(最严重并发症,多发生于术中) 延迟性AVB(属消融的延迟效应) 术后2天1月, 术中有短暂完全性AVB。需植入PM。*RBBB(导管机械损伤,可恢复)。*术后窦速(休息时HR100bpm) 持续12月,服阻滞剂。机制:可能与改变植物N功能有关。