预混胰岛素优于基础胰岛素

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1、预混胰岛素预混胰岛素优于优于基础胰岛素基础胰岛素2 2型糖尿病病理生理特点型糖尿病病理生理特点2型糖尿病患者同时存在胰岛素抵抗和胰腺细胞分泌胰岛素不足。在进餐时，一相胰岛素分泌的减少导致餐后高血糖和 肝脏糖原贮存减少35%。夜间肝脏糖异生增加55%，可以使葡萄糖产生增加并升高空腹血糖1。在90%细胞功能逐渐下降的患者，生活方式改变和口服降糖药是不够的，患者需要补充外源性胰岛素来 达到HbA1c7%的目标2，3。UKPDS 16: Diabetes 1995; 44:12491258UKPDSUKPDS研究显示研究显示 细胞功能进行性下降细胞功能进行性下降-cell function (%)02

2、04060801000123456702040608010001234567-cell function (%)Years from randomisationConventionalSulphonylureaMetformin非肥胖患者肥胖患者在确诊2型糖尿病时细胞功能只残留50% 在 确诊6年后只残留25%2 2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗UKPDS结果显示，大多数2型糖尿病患者在病程中一定时间内将需要外源性胰岛素治疗。胰岛素初始治疗的常用方案是使用中效或长效基础胰岛素或含有基础和速效两种成分的双相预混胰岛素制剂。在基础胰岛素治疗的方案中加入速效胰岛素能够使更多的患者通过控制餐后血

3、糖使HbA1c达标。在那些内源性胰岛素分泌缺乏为主的糖尿病患者中更为重要。 Lancet 352:837853,1998 Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S15S35, 2004 Endocr Pract 8 (Suppl. 1):4083, 2002 Diabetes Obes Metab 5:446454, 2003补充胰岛素的目的补充胰岛素的目的控制血糖和减少微血管并发症，并尽可能减少大血管并发症不引起低血糖或体重增加 餐时胰岛素补充内源性一相胰岛素分泌降低餐后血糖，基础胰岛素降低空腹血糖餐后血糖对总体血糖水平的影响餐后血糖对总体血糖水平的影响Monnier 等人

4、已经证明HbA1c水平在7.3%时餐后血糖占总体血糖贡献的70%，而对于HbA1c水平在7.3-8.4%的患者餐后血糖占总体血糖贡献的50%。餐后血糖对总体血糖水平的贡献在HbA1c越接近ADA和ACE (American college of Endocrinology)达标值时其贡献越大。Diabetes Care 26:881885, 2003餐后血糖对餐后血糖对HbA1cHbA1c的贡献的贡献FPG (fasting plasma glucose) PPG (postprandial plasma glucose)Monnier L et al. Diabetes Care. 2003

5、;26(3):881-885.10.2Contribution (%)Contribution (%)A1C range (%)A1C range (%)0204060801009.3-10.28.5-9.270%70%30%30%60%60%40%40%55%55%45%45%7.3-8.450%50%50%50%10.2020406080100HbA1c range (%)% contribution to HbA1cMost insulin is initiated when HbA1c 8.5%使使HbA1cHbA1c正常必须同时降低正常必须同时降低FPGFPG和和PPGPPG降低餐后

6、血糖的获益降低餐后血糖的获益DECODE研究显示，与空腹血糖相比，负荷后2小时血糖与心血管死亡率和全因死亡率的关系更为密切。餐后2小时血糖与心血管事件之间呈线性相关关系且无阈值。STOP-NIDDM研究则显示，应用阿卡波糖降低餐后血糖可以减少心血管事件的发生。糖尿病干预研究（Diabetes Intervention Study）发现，餐后1小时血糖为8.0mmol/L时患者心肌梗死与死亡的发生率最低，而餐后1小时血糖10.0mmol/L时其发生率最高。餐后血糖与微血管事件的发生率也密切相关。ADAADA和和EASDEASD对对2 2型糖尿病患者高血糖的管理共识型糖尿病患者高血糖的管理共识该共

7、识于2008年10月22号分别在Diabetes Care和 Diabetologia杂志发表。2型糖尿病患者的治疗目标是将HbA1c控制并维持在7%以 下； 如一线治疗方案不能使HbA1c达标、有二甲双胍禁忌证或 不能耐受，则应启动二线治疗药物，即加用胰岛素或磺脲 类药物治疗； 若患者HbA1c8.5%或有高血糖症状可选用基础胰岛素（ 中、长效胰岛素）治疗；胰岛素与二甲双胍联用可有效控 制血糖并预防体重增加；若血糖仍未能达标，应强化（增加注射次数）胰岛素治疗 ，可有选择的在餐前应用短效或速效胰岛素以控制餐后高 血糖。加拿大糖尿病协会（加拿大糖尿病协会（CDACDA）颁布的）颁布的200820

8、08版糖版糖 尿病预防与治疗指南尿病预防与治疗指南餐后血糖是患者发生心血管事件的重要预测指标。空腹血糖和餐后血糖均与HbA1c水平相关。当HbA1c较高时（8.5%）空腹血糖对HbA1c的贡献最更大，当HbA1c较低时（7.0%）餐后血糖对HbA1c的影响贡献更大。如果将餐后血糖控制在5.010.0mmol/L后患者HbA1c仍不能达标，可以考虑将其进一步降低至5.08.0mmol/L。胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和2 2型糖尿病患者的种族差异型糖尿病患者的种族差异03060901200100 NGTIGTDM 100Insulin concentration (mU/L) 0306090120 (

9、m)0白人日本人Fukushima Metabolism 2003 Diabetes Res Clin Pract 2004(Botnia Study) Diabetes 2000(Age, weight adjusted)Insulin concentration (mU/L) 亚洲糖尿病患者特点亚洲糖尿病患者特点1.肥胖的程度更轻2.年龄更轻3.快速城市化和西方化的生活方式4.很强的遗传易感性5.Beta细胞功能衰竭更早 Yoon KH et al. Lancet 2006;368:168188 2 2型糖尿病患者口服二甲双胍和型糖尿病患者口服二甲双胍和SUSU联合联合 治疗的基础上治疗的

10、基础上“ “加用加用” ”哪种胰岛素治疗控哪种胰岛素治疗控 制血糖效果最佳制血糖效果最佳 ？ 基础胰岛素？基础胰岛素？ 双相预混胰岛素？双相预混胰岛素？ 餐时胰岛素？餐时胰岛素？2 2型糖尿病患者对比餐时预混胰岛素类似物与基础型糖尿病患者对比餐时预混胰岛素类似物与基础 胰岛素类似物方案胰岛素类似物方案: : 循证医学为基础的对照研究循证医学为基础的对照研究目的：综述了2型糖尿病患者对比餐时预混胰岛素类似物（门冬胰岛素和赖脯胰岛素）和基础胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素和鱼精蛋白赖脯胰岛素混悬液）联合或不联合餐时胰岛素类似物的有效性和安全性的临床试验方法：系统的检索了Ovid, MEDLIN

11、E和EMBASE (1995-2007) 发表的随机对照临床试验，对比在2型糖尿病患者使用餐时预混胰岛素类似物和基础胰岛素类似物Clin Ther. 2007;29 Spec No:1254-70.结结 果果预先设定的研究的入选标准为治疗至少12周，使用有效的标准确诊2型糖尿病，使用基础胰岛素类似物（联合或不联合速效胰岛素）作为试验的对照组，使用广为接受的终点（例如HbA1c，低血糖，餐前血糖和餐后血糖）。在检索出的随机对照临床试验中，3个试验是预混胰岛素类似物（含有70%或75%基础和30%或25%速效胰岛素类似物）与基础胰岛素类似物对比的研究3个试验是评价预混胰岛素类似物（含有50%基础和

12、50%速效胰岛素类似物）与基础胰岛素类似物对比的研究Clin Ther. 2007;29 Spec No:1254-70.每日两次预混胰岛素类似物与每日一次基础胰岛素类似物每日两次预混胰岛素类似物与每日一次基础胰岛素类似物 相比的三个试验相比的三个试验每日两次预混胰岛素类似物与每日一次基础胰岛素类似物相比的三个试验每日两次预混胰岛素类似物与每日一次基础胰岛素类似物相比的三个试验与基线相比与基线相比HbA1cHbA1c下降值下降值情况情况结结 果果使用餐时预混胰岛素类似物降低总体和餐后血糖效果更好 对比每日两次预混胰岛素类似物和基础胰岛素类似物的试 验显示HbA1c的变化范围分别为 -1.00%

13、 -2.79% 和 - 0.42% -2.36%(P 0.01)。对比每日三次预混胰岛素类似物和基础胰岛素类似物的试 验显示HbA1c的变化范围分别为 -0.72% -1.2% 和-0.3% -0.75% (P 0.01)。在这些试验中总体低血糖的发生率预混胰岛素类似物治疗 组是增加的，但是夜间或严重低血糖的发生率没有增加。预混胰岛素类似物的剂量在调整剂量期是根据目标血糖值 来调整的。Clin Ther. 2007;29 Spec No:1254-70.结结 论论这篇系统性综述文章的结果表明含有餐时预混胰岛素类似物的方案与单独使用基础胰岛素类似物方案相比，既提供了基础胰岛素也提供了餐时胰岛素，

14、可以作为2型糖尿病患者的初始胰岛素治疗方案来更好的控制总体、餐前和餐后血糖。预混胰岛素类似物是2型糖尿病患者胰岛素初始和强化治疗方案的有效的选择。Clin Ther. 2007;29 Spec No:1254-70.联合使用优泌乐联合使用优泌乐75/2575/25和二甲双胍或甘精胰岛素和二和二甲双胍或甘精胰岛素和二 甲双胍：一项在胰岛素初始治疗的甲双胍：一项在胰岛素初始治疗的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 进行的进行的1616周、随机、开放、交叉试验周、随机、开放、交叉试验Clin Ther. 2004 Dec;26(12):2034-44.HbA1cHbA1c变化变化Clin Ther. 2

15、004 Dec;26(12):2034-44.甘精+MET 赖脯Mix25+MET赖脯Mix25+MET 甘精+MET 各项血糖指标达标患者比例各项血糖指标达标患者比例Clin Ther. 2004 Dec;26(12):2034-44.甘精胰岛素+二甲双胍赖脯胰岛素75/25+二甲双胍两种治疗方案全天两种治疗方案全天“ “8 8点点” ”血糖谱对比血糖谱对比Clin Ther. 2004 Dec;26(12):2034-44.甘精胰岛素+二甲双胍赖脯胰岛素75/25+二甲双胍结结 论论Mix 75/25 联合二甲双胍比甘精胰岛素联合二甲双胍降低HbA1c效果更好，早餐后和晚餐后血糖升高幅度更

16、低，HbA1c或=7.0%的患者比例更高，总体低血糖发生率轻度增高，但是夜间低血糖发生率没有增加。Clin Ther. 2004 Dec;26(12):2034-44.Efficacy of Basal, Biphasic or Efficacy of Basal, Biphasic or PrandialPrandial Insulin on Insulin on GlycemicGlycemic Control in Control in Diabetic Patients:Diabetic Patients: The 4-T StudyThe 4-T StudyThree-Year Efficacy of Complex Three-Year Efficacy of Complex Insulin Insulin Regimens in Type 2 Diabet