抗生素药物临床应用原则

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1、抗生素药物临床应用原则 临床医学系 蒋飞前言v抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物 之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者 生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合 理应用导致的不良后果，如不良反应的增 多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败 等，给患者健康乃至生命造成重大影响 案例讨论v上感患者用不用抗生素v耐多药的案例v诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 v根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检 查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检 查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原 体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病 原微生物所致的感染

2、亦有指征应用抗菌药物。缺 乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能 成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌 药物。v尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物 v抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及 病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感 试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的 医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先 留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病 原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开 展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据 患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾 病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌

3、耐药 状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及 药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。v按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特 点选择用药 v各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性) 和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排 出过程)特点不同，因此各有不同的临床适 应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上 述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物 。 v抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订 v（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏 结果选用抗菌药物。v（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗 剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症 、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达 到的部位的感

4、染（如中枢神经系统感染等 ），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围 高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由 于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则 可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 v（三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服 吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌 内注射给药。重症感染、全身性感染患者 初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病 情好转能口服时应及早转为口服给药。 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 v（四）给药次数：为保证药物在体内能最 大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根 据药代动力学和药效学相结合的原则给药 。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类 、红霉素、克林霉素等

5、消除半衰期短者， 应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷 类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 v（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而 异，一般宜用至体温正常、症状消退后72 96小时，特殊情况，妥善处理。但是， 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎 、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球 菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病 等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复 发。v（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一 药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下 列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的 严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合 感染，

6、2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎 或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生 耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性 大的抗菌药物剂量减少 v 一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染， 可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防 用药，常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应 尽量不用或少用。对免疫缺

7、陷患者，宜严密观察其病情， 一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先 给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、 麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭 、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。v二、外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防手术 后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后 手术部位感染及术后可能发生的全身性感 染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据 手术野有否污染或污染可能，决定是否预 防用抗菌药物。v肾功能减退患者抗菌药物的应用 （一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经 肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减 退的感

8、染患者应用抗菌药物的原则如下。 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征 时，必须调整给药方案。 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验 结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体 内排出途径调整给药剂量及方法。 v肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整 需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程 的影响程度以及肝功能减退时该类药物及 其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药 物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内 代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料， 肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种 情况。v1. 主要由肝脏清除

9、的药物，肝功能减退时清除明 显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可 正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过 程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（ 不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢 ，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的 发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯 霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。v3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退 者药物清除减少，血药浓度升高，同时有 肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显 ，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者 ，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用 此类药物时需减量应用。经肾、

10、肝两途径 排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情 况。 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需 调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。v 老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减 退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。 1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经 肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体 内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因 此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药 物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗 量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类 的大多数品种即属此类

11、情况。v2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的 抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰 胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、 万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能 避免应用，有明确应用指征时在严密观察 下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此 调整剂量，使给药方案个体化，以达到用 药安全、有效的目的。v 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此 期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新 生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不 足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时 应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排 泄的氨基

12、糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等， 以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时， 必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个 体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药 浓度监测者，不可选用上述药物。v2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反 应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素 类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性 贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出 的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量 应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经 系统毒性反应的发生。 4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物 在新生儿的药代动力学亦

13、随日龄增长而变化，因 此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。v小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点： 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒 性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用 指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时， 方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不 良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其 结果个体化给药。v2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有 一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指 征时方可选用。在治疗过程中应严密观察 不良反应，并应进行血药浓度监测，个体 化给药。 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙 釉质发育不良。不可用于

14、8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能 产生的不良影响，该类药物避免用于18岁 以下未成年人。v 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表1.4）：妊娠 期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮 类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉 素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时 ，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用 者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内

15、 酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危 险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参 见表1.4）。v （二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌 药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高， 不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分 泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉 素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢 菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然 而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听 力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核 黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可 致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖 苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期 患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。