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1、深部真菌感染防治 回顾与展望 随着广谱抗生素、免疫抑制剂的大量使用，器官移植技随着广谱抗生素、免疫抑制剂的大量使用，器官移植技 术的广泛开展等，深部真菌感染因其极高的病死率成为术的广泛开展等，深部真菌感染因其极高的病死率成为 了影响患者生命的重要疾病之一了影响患者生命的重要疾病之一1500001500001979197919811981 19831983 1985198519871987 19891989 19911991 19931993 19951995 19971997 19991999 20012001500050001000010000150001500025000250007500
2、075000225000225000革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 0 0( (年年) )真真 菌菌 脓毒血症患者数脓毒血症患者数( (例例) )深部真菌感染发病率呈逐年上升趋势深部真菌感染发病率呈逐年上升趋势Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54. Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54. 2020世纪世纪50-7050-70年代第一批抗真菌药陆续上市年代第一批抗真菌药陆续上市 面对日益严面对日益严 重的深部真重的深部真 菌感染，亟菌感染，亟 待一种强效待一种强效 抗真菌药
3、抗真菌药两性霉素两性霉素B(1955B(1955年年 ) )、酮康唑、酮康唑(70(70年代年代 中期中期) )等抗真菌药陆等抗真菌药陆续被研制成功续被研制成功两性霉素两性霉素B B的出现的出现显著提高了深部显著提高了深部 真菌感染患者的真菌感染患者的 生存率生存率两性霉素两性霉素B B曾是治疗深部真菌感染的金标准！曾是治疗深部真菌感染的金标准！ 但当时可用于治疗深部真菌感染的药物仅但当时可用于治疗深部真菌感染的药物仅 有两性霉素有两性霉素B(B(注射剂型注射剂型) )，药物选择的单一，药物选择的单一性迫切需要研制更多的抗真菌药以供临床性迫切需要研制更多的抗真菌药以供临床 选择选择 2020世
4、纪世纪8080年代后期相继开发的氟康唑、伊曲康年代后期相继开发的氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药带给临床医生更多的选择唑等抗真菌药带给临床医生更多的选择 其中，其中，氟康唑氟康唑的出现标志着深部真菌感染的防的出现标志着深部真菌感染的防治进入了一个新纪元治进入了一个新纪元大扶康光辉史横空出世获准在横空出世获准在 英国和法国上市英国和法国上市19881988年年FDAFDA准许大扶康准许大扶康 在美国上市在美国上市19901990年年19921992年年9 9月大扶康月大扶康 获准在中国上市获准在中国上市19921992年年WHOWHO列为抗真菌列为抗真菌 基本药物基本药物19911991年年英国女王授
5、予英国女王授予 “1991“1991年女王科技年女王科技 成就大奖成就大奖” ”国家卫生部遴选为国家卫生部遴选为 抗真菌基本药物抗真菌基本药物19931993年年CharlierCharlier C et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:384-410. C et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:384-410.大扶康引领中国抗真菌领域的发展 19931993年，大扶康年，大扶康 来到中国之初，真菌感染还是一个不被来到中国之初，真菌感染还是一个不被临床重视的陌生领域。此时，辉瑞的明星产品大扶康临床重视的陌生领域。此
6、时，辉瑞的明星产品大扶康 率率 先提出先提出“ “预防和经验治疗深部真菌感染的首选预防和经验治疗深部真菌感染的首选” ”，帮助一，帮助一群医务工作者认识真菌感染、了解真菌感染、重视真菌群医务工作者认识真菌感染、了解真菌感染、重视真菌 感染，挽救了千千万万患者生命感染，挽救了千千万万患者生命 20082008年，大扶康年，大扶康 来到中国的第来到中国的第1515年头，真菌感染现在年头，真菌感染现在已是临床关注的重点，中国的真菌感染领域也得到了飞已是临床关注的重点，中国的真菌感染领域也得到了飞 速的提高。在这速的提高。在这1515年里，辉瑞公司不断将国外先进的治年里，辉瑞公司不断将国外先进的治疗理
7、念引入中国，同时也积极将国内专家的声音送到了疗理念引入中国，同时也积极将国内专家的声音送到了 全球。在长期而频繁的医学交流中，我国真菌感染的治全球。在长期而频繁的医学交流中，我国真菌感染的治 疗理念与国外的差距不断缩小。现在，大扶康疗理念与国外的差距不断缩小。现在，大扶康 更是与时更是与时 俱进的提出了俱进的提出了“ “早期足量足疗程早期足量足疗程” ” 的概念的概念大扶康强效安全控制深部真菌感染大扶康大扶康 问市问市氟康唑显著降低了深部真菌氟康唑显著降低了深部真菌 感染患者的死亡率感染患者的死亡率患患 者者 死死 亡亡 率率 氟康唑是现有抗真菌氟康唑是现有抗真菌 药中耐受性最好的品药中耐受性
8、最好的品 种之一种之一1 1 氟康唑是现有三唑类氟康唑是现有三唑类 抗真菌药中药物相互抗真菌药中药物相互 作用最少的品种作用最少的品种2 21 1、Cha R et al. Expert Rev Anti-infect. Cha R et al. Expert Rev Anti-infect. TherTher. 2004;2(3);357-366 2004;2(3);357-366. 2 2、Gilbert DNGilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，主编。北京：中国医药科技出版社出版，20052005。众多新型抗真菌药陆续问市抗真菌药种类抗真菌药名称三唑类 大扶康的衍生物：
9、伏立康唑 (2002年)、拉夫康唑 伊曲康唑的衍生物：泊沙康唑棘白菌素卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净抑制真菌细胞壁 合成尼可霉素抑制真菌蛋白延 长Sordarins诊断方法的诊断方法的 发展发展治疗策略的治疗策略的 选择选择流行病学流行病学 的变迁的变迁 众多新型抗真菌药广众多新型抗真菌药广 泛应用，极大改善了泛应用，极大改善了 患者的预后；但当前患者的预后；但当前 真菌感染的防治仍面真菌感染的防治仍面 临许多问题临许多问题深部真菌感染防治深部真菌感染防治 面临的挑战及展望面临的挑战及展望真菌感染的流行病学真菌感染的流行病学白色念珠菌曾是最主要的致病真菌A B C DA B C D57%57%2
10、6%26%11%11%6%6%A. A. 白色念珠菌白色念珠菌B. B. 热带念珠菌热带念珠菌C. C. 其它念珠菌其它念珠菌D. D. 曲霉曲霉念珠菌是临床最常见的致病真菌念珠菌是临床最常见的致病真菌1 11 1、粟芳等。中华医院感染学杂志。、粟芳等。中华医院感染学杂志。2006;16(4):445-4472006;16(4):445-447。 2 2、Paller MA et al. J Clin Microb. 2007;45(6):1735-Paller MA et al. J Clin Microb. 2007;45(6):1735- 1745.1745.白色念珠菌的分离率始终高于其
11、它白色念珠菌的分离率始终高于其它 念珠菌念珠菌2 21997-20001997-2000 2001200120022002年年2003200320042004临床分离菌株数占酵母菌的百分比临床分离菌株数占酵母菌的百分比 (%)(%)67.9%67.9%2005200563.0%63.0%58.5%58.5% 59.5%59.5% 60.0%60.0%63.2%63.2%非白色念珠菌、曲霉等其它真菌的检出率逐年增加1 1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27.Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:
12、21-27. 2 2、 PfallerPfaller MA et al. J MA et al. J ClinClin MicrobiolMicrobiol. 2007;45:1735-1745. . 2007;45:1735-1745. 3 3、 MeerssemanMeersseman W et al. Am J W et al. Am J RespirRespir CritCrit Care Med. 2004;170:621-625. Care Med. 2004;170:621-625. 近年来，非白色念珠菌的检出近年来，非白色念珠菌的检出 率呈逐年增加趋势率呈逐年增加趋势1 1 新
13、型隐球菌是最常见的非念珠新型隐球菌是最常见的非念珠 菌属类酵母菌，其检出率达菌属类酵母菌，其检出率达 33%33%2 2 曲霉感染的发病率远高于曲霉感染的发病率远高于 临床实际所见临床实际所见3 3发病率发病率(%)(%)发病率发病率* *尸检检出率尸检检出率* *127/1850127/185027/4627/46百分率百分率(%)(%)流行病学面临的挑战流行病学的变化，曲霉和非白流行病学的变化，曲霉和非白 色念珠菌的检出率逐年增加色念珠菌的检出率逐年增加新型致病真新型致病真 菌或是耐药菌或是耐药 菌的出现菌的出现真菌感染的诊断方法真菌感染的诊断方法目前常用于诊断真菌感染的方法 目前血培养仍
14、是真菌感染确诊的金标准；此外，综合目前血培养仍是真菌感染确诊的金标准；此外，综合宿宿 主、临床特征、微生物学及组织病理学主、临床特征、微生物学及组织病理学等因素也可作为等因素也可作为 诊断真菌感染的依据诊断真菌感染的依据宿主因素宿主因素 微生物学微生物学 CTCT检查及抗原检测检查及抗原检测 广谱抗生素广谱抗生素 免疫抑制剂免疫抑制剂 皮质类激素皮质类激素 移植移植 肿瘤放化疗等肿瘤放化疗等 PCRPCR检测检测 肺泡灌洗液检测肺泡灌洗液检测 影像学影像学CTCT检测检测 GMGM检测及检测及GG试验试验目前诊断方法存在的问题诊断方法诊断方法问题问题培养培养 血培养作用有限，某些播散性感染常常
15、为假血培养作用有限，某些播散性感染常常为假 阳性阳性 全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴 性性细胞学检查、细胞学检查、 组织病理学检组织病理学检 查查 需侵入性手段获取标本需侵入性手段获取标本 全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴 性性CTCT检查检查 其它某些真菌或细菌感染也有可能出现相似其它某些真菌或细菌感染也有可能出现相似 征象征象 在免疫正常宿主相关研究较少在免疫正常宿主相关研究较少GMGM试验试验 有一定假阳性有一定假阳性PCRPCR检测检测 目前方法尚未标准化，尚在研究阶段目前方法尚未标准化，尚在研究阶段Walsh TJ et al. Walsh TJ et al. ClinClin Infect Dis. 2008;46:327-60. Infect Dis. 2008;46:327-60.诊断方法面临的问题众多方法用于诊断深部真菌感染，众多方法用于诊断深部真菌感染， 但各方法均存在不同程度缺陷但各方法均存在不同程度缺陷多种方法用于诊断曲霉感染，但多种方法用于诊断曲霉感染，但 对念珠菌感染目前尚无有效方法对念珠菌感染目前尚无有效方法诊断方法的新进展 联合联合GMGM检测及检测及CTCT检查用于早期诊断侵袭检查用于早期诊断侵袭性真菌感
