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1、控制哮喘理想药物的选择四川大学华西医院 陈文彬教授GOAL研究证实舒利迭使约80%患者 达到并维持哮喘控制未达最佳稳定剂量，控制出现波动而未达最佳稳定剂量，控制出现波动而 且渐弱且渐弱未得到控制未得到控制根据哮喘症状，调节剂量的控制方式根据哮喘症状，调节剂量的控制方式GOAL研究以前哮喘治疗控制模式控制的水平控制的水平时间 (月)GOAL研究的背景GINA指南指出：“我们理所当然的希望，大多数哮喘病人的疾病可以而且应该得到控制，并且能够维持。”-Prof. Eric Bateman-Prof. Eric Bateman GINA GINA科学委员会主席科学委员会主席GINA2002提出了哮喘治
2、疗目标是 达到并维持哮喘控制，但当时并不能回答：A.哮喘患者通过治疗到底能不能实现这个目标？B.如果能实现这一目标，到底有多大比例的患者人群可以实现？多快能实现？所需吸入激素(ICS)的剂量是多少?C.如何在临床实践中，可操作性的评估哮喘控制指标，评定患者的哮喘控制水平？GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL) 获得哮喘的最佳控制 一个里程碑的试验E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836GOAL研究的治疗目标* 在长达8周的期间内进行评价Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836.完全控制良好控制每周*具
3、备下列所有指标:下列指标中2个:日间症状急救用 2-激动剂 清晨PEF无无每天80%预计值评分 1的天数 2天 2 天并且 4次每天80%预计值具备下列所有指标:夜间憋醒 急性加重 急诊就医 治疗相关的不良事件无 无 无 没有被迫改变哮喘治疗的 事件无无无没有被迫改变哮喘治疗的 事件GINA的治疗目标n GINA2008指出哮喘治疗目标是l 达到并维持哮喘临床控制，大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
4、 Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836GINA 2008GOAL研究哮喘临床控制定义良好控制的定义白天症状无（或2次/周）评分 1的天数 2天日常活动（包括运动)受限无-夜间症状或因哮喘憋醒无无需接受缓解药物治疗无（或2次/周） 2 天并且 4次肺功能正常或接近正常清晨PEF每天80%预计值哮喘急性加重无无GOAL研究设计：对不同严重程度患者进行 阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:8368周控制评估4周控制评估第一阶段 第二阶段舒利迭 50/100g 或 FP 100g舒利迭 50/250g 或
5、FP 250g舒利迭 50/500g 或 FP 500g舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙第1步第2步第3步周 -4 0 4 12 24 36 52 56舒利迭 50/250g 或 FP 250g舒利迭 50/500g 或 FP 500g舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙第1步第2步周 -4 0 4 12 24 36 52 56第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449未控制良好控制 (40%)控制改善
6、 (20%) 治疗后治疗前患者（n = 3416） 层1 未使用激素 层2 使用低剂量激素 层3 使用中等剂量激素 完全控制(40%)GINA定义的哮喘控制完全控制良好控制 未达最佳稳定剂量，控制出现波动而且未达最佳稳定剂量，控制出现波动而且 渐弱渐弱未得到控制未得到控制根据哮喘症状，调节剂量的控制方式根据哮喘症状，调节剂量的控制方式控制的水平控制的水平时间 (月)固定剂量维持治疗带来：稳定的全面的哮喘控制GOAL研究的发表， 提升了哮喘治疗所应达到的控制水平！GOAL研究的意义有GOAL研究结果后，GINA指南变成：“ “ 对于对于绝大多数绝大多数哮喘患者，哮喘患者，能够也应该能够也应该 达
7、到达到和和维持维持对疾病的控制对疾病的控制” ”GOALGOAL 研究结果研究结果为为解答解答GINA2002GINA2002悬而未决的问题提供了所有循征悬而未决的问题提供了所有循征 医学医学A A类类证据证据，从而改写了，从而改写了GINA2006GINA2006 -Prof. Eric Bateman-Prof. Eric Bateman，20042004 GINA GINA科学委员会主席科学委员会主席小 结n GOAL的背景和意义n GOAL研究证实约80%患者可达到并维持GINA定义的哮喘控制n 2006GINA提出“哮喘控制”及六大复合指标， 其循证 依据是GOAL研究n 达到并维持
8、哮喘控制的关键：药物、治疗策略和装置舒利迭药物对哮喘控制的影响用于治疗哮喘的糖皮质激素的发展史19581967197419761984 1993 丙酸氟替卡松 (FP)地塞米松丙酸倍氯氯米松(BDP)布地奈德氟尼缩缩松 曲安缩缩松 90年代的丙酸氟替卡松：其抗炎活性和安全性得到了显著的提高1 Johnson M.J Allergy Clin. Immunol. 1998;101: S434-S439 2 Derendorf H. Respiratory Medicine 1997; 91 (Supple. A), 22-28 3 Johnson M. J Allergy Clin Immuno
9、l 1996;97:169-176糖皮质激素 相对受体亲 和力2糖皮质激素 相对受体选 择性1糖皮质激素 受体结合半 衰期3糖皮质激素 受体肺/全身 分布比16.0倍1.9倍10倍2.1倍丙酸氟替卡松与布地奈德的药理学特性比较舒利迭具有协同抗炎效应 而福莫特罗/布地奈德仅有叠加作用18.088.0402468101214161820氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗SOCS-3 mRNA在支气管气道上皮细胞中的相对表达P 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA 2002年)结论：舒利迭 50/250 ug（1吸
10、 Bid）激素剂量等效于 福莫特罗/布地奈德6/200ug （2吸 Bid）激素剂量EXCEL研究设计导入期舒利迭舒利迭 50/250g ( 1 50/250g ( 1吸吸 bid ) bid ) 准纳器准纳器 + +安慰剂都保安慰剂都保周 - 2 0 4816 24福莫特罗福莫特罗/ /布地奈德布地奈德 6/200g ( 2 6/200g ( 2 吸吸bid )bid )都保都保 + + 安慰剂准纳器安慰剂准纳器1000-2000g ICS (BDP或等 效剂量)/天固定剂量舒利迭 vs. 固定剂量福莫特罗/布地奈德N=694N=697Dahl et al Respiratory Medic
11、ine (2006) 100, 11521162EXCEL研究结果： 舒利迭比福莫特罗/布地奈德显著减少中重度哮喘 急性加重的发生 沙美特罗/氟替卡松50/250 1吸Bid福莫特罗/布地奈德6/200 2吸Bid研究天数累计的中/重度急性加重次数3个月后曲线分离80671009080706050403020100 01020 3040 50607080 90 100 110 120130 140 150 160170Dahl et al Respiratory Medicine (2006) 100, 11521162随时间延长，舒利迭的益处更明显EXCEL研究结果： 舒利迭比福莫特罗/布地
12、奈德随时间延长对中重度 急性加重改善更显著Dahl et al Respiratory Medicine (2006) 100, 11521162时间*P=0.006调整后年哮喘中重度加重率00.10.20.30.41-8周9-16周17-24周沙美特罗/氟替卡松福莫特罗/布地奈德0.1050.1570.244 0.2020.2270.224降低57%*舒利迭50/250g 1天2吸，其中丙酸氟替卡松500 g/天，与福莫特罗/布地奈德6/200 g 1天4吸，其中布地奈 德800 g/天，均为GINA推荐的每日中等剂量ICS的情况下，中重度急性加重发生率的差异可能缘于：药物分子作用不同导致抗
13、炎差异不同装置药物输出的差异药物间有无协同作用的差异Dahl et al Respiratory Medicine (2006) 100, 11521162小结：EXCEL研究结果告诉我们SRD-2008-SS-04-0070第1级第5级治疗阶梯升级哮喘教育 环境控制降级第2级 第3级 第4级 按需使用速效 2受体激动剂按需使用速效2受体激动剂控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部口服糖皮质激素 （最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三 烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释 茶碱首选治疗方案低剂量ICS+ 长效2受体激动剂低剂量ICS*中高剂量ICS+ 长效2受体激动剂舒利迭是哮喘未控制患者的初始或升级治疗的 首选联合用药Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.总 结（1）总 结（2）药 物策 略装 置舒利迭的两种成分具有协同 效应，治疗哮喘优于布地奈德 /福莫特罗哮喘控制治疗策略充分抗炎 ，更接近和达到GINA提出的 治疗目标准纳器优势更全面，患者获 益更多使 80% 的患者达 到哮喘控 制
