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1、血液净化在ICU中的应用 浙江省人民医院ICU 孙仁华 血液净化血液透析（IHD）CRRT血浆置换、吸附血液灌流其他如腹膜透析等血液透析（IHD）血液透析（IHD）的应用成功地挽救了许 多病人的生命，至今仍然是血液净化最 重要的方法之一。单纯急性肾功能衰竭 、慢性肾衰仍以IHD治疗为主。血浆置换、吸附重症肌无力格林-巴利综合征Goodpasture综合征TTP高脂血症性胰腺炎肝功能衰竭中毒等血液灌流（HP）主要用于各种中毒：有机磷农药中毒、 灭鼠药中毒等。血流速度一般为100-200ml/min、持续时 间为2-4小时。灌流器主要有活性炭和树脂两种类型。操作简单、抗凝要求相对较高CRRT医学的
2、进步： 寿命延长-老年病人增多 各种危重复杂病人的生存期延长 传统IHD难以应对, ICU患者急性肾衰的 发生率为10-23%，死亡率高达50-90% CRRT的产生是历史的必然 所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接 近24小时的缓慢、连续清除水和溶质的 治疗方法。CRRT1977年，Kramer等首先提出了连续性动静脉血 液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration ，CAVH)。原理：利用动静脉压力差作为体外循环的驱动 力，对流的方式清除中、小分子溶质。 优点：持续、简便、稳定，尤其适合在危重病 人中的应用。 缺点（1）因动脉置管，并发症多（
3、2）依靠血 压作为驱动力，其效率有限（3）液体平衡控 制差。 CRRT1988年，Jacgues等报告了超滤泵辅助连 续性动静脉血液滤过(ultrafiltration punp assisted continuous arterio-venous hemofiltration，UPACAVH)。超滤率 可达4001200 mlh，平均每天可清除 水份16LCRRT1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静 脉-静脉血液滤过(CVVH)，采用静脉 静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液 循环。 优点：克服了CAVH的缺点，并且静脉留 置单针双腔导管出现和不断更新的CRRT 治疗仪，为
4、治疗带来了很多便利、发展 迅速。 目前CVVH已成为标准的治疗模式。 CRRT1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤 (SCUF)机制：超滤脱水，不补充置换液，对溶 质清除不理想，不能控制肌酐的水平。临床上主要用于水肿、难治性心衰，特 别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏 后伴有细胞外液容量负荷过重者。 CRRT1984年Geronemus 提出CAVHD ，4年后 又采用高通量透析器进行CAVHD 不需置换液，透析液逆向输送。溶质转运机制主要依赖于弥散清除小分 子物质，并且效果好。 1987年，Uldall提出连续性静脉静脉血 液透析(CVVHD)，CRRT1985年Ronco首次将C
5、AVHDF应用于治疗 l例败血症合并MODS患者 特点：在CAVH的基础上加做透析，增 加了小分子物质的清除率，还能有效清 除中大分子物质，溶质清除率增加40 进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析 滤过(CVVHDF) CRRT1992年Grootendorst 提出高容量血液滤过 (high volume hemofiltration，HVHF) 。1998年，Tetra等提出连续性血浆滤过吸 附(CPFA)，主要用于内毒素及促炎症介 质的去除 CRRT1995年在美国加利福尼亚召开了第一届 国际性CRRT学术会议。最近有人根据CRRT和IHD的优点提出 SLEDD（sustained lo
6、w-efficiency daily diafiltration）及slow extended daily dialysisCRRT优点容量调控的灵活性： 对循环影响小、容易保持水电解质、酸 碱等内环境平衡。溶质清除效率高 ： 能清除小分子、大中分子溶质；并使其 血浓度保持相对平稳。血流动力学稳定因为连续性、缓慢、等渗地清除水和溶 质，符合生理，容量波动小，净超滤率 明显低，胶体渗透压变化程度小，基本 无输液限制，能随时调整液体平衡，对 血流动力学影响较小炎性介质的清除Bellomo等证实，CRRT使用的高通透性 滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死 因子(TNF-a)、白细胞介素1(IL1)
7、、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素 8(IL-8)、补体片段C3a、D因子、血小板 活化因子(PAF)等 炎性介质的清除De Vrise等应用AN69膜进行CVVH，治 疗15例感染性休克合并ARF患者，结果 显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞 因子。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能 力不同。 营养支持危重病患者常伴有营养不良。IHD需要入量控制，热卡摄人量达不到要 求，蛋白质摄人量不足（0.5gkg/d以内 ），常出现负氮平衡。CRRT无输液限制，有利于营养支持治疗 ，保证了每日的能量及各种营养物质的 供给，并维持正氮平衡。有利于改善免疫功能 CRRT缺点持续应用抗凝药，出血概率大
8、病人长时间活动受限工作量大费用高临床应用急性肾功能衰竭同时合并：脑水肿、血 流动力学不稳、心衰、ARDS、MODS、 需要进行容量复苏、TPN、严重内环境 紊乱等情况。非肾脏疾病：SIRS、SEPSIS、急性重症 胰腺炎、严重容量负荷过重及内环境紊 乱、中毒、心肺旁路等何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等 均不统一。Getting等报道：早期开始RRT（BUN 42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl） RRT的生存率高（39%-20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.Intensive Care Med (1999) 2
9、5: 805813AUGUST 2 0 0 3 , V O L . 6 1 , N O . 8Critical Care Vol 4 No 6 Bellomo and RoncoCRRTLouise等进行的随机、多中心流行病学调 查显示：116例ICU患者应用CRRT原因 分别为：少尿或无尿62%，尿毒症难以 控制22.4%，液体负荷过重6%，高钾血 症3.5%，严重酸中毒2.6%，多因素3.5% 。Van Bommel主张早期CRRT指征为少尿 24小时，无尿12小时；BUN25- 30mmol/l Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 191196,
10、2000无肾衰时CRRT指征指征更不明确和统一 SIRS、SEPSIS心衰 ARDS严重液体负荷过重 严重内环境紊乱 中毒 其他CRRT剂量？慢性肾衰血透的剂量要求是：kt/V1.2CRRT剂量如何确定？意见不一致，尚无 明确的指标，一般要求UF 35ml/kg/h高容量血液滤过（HVHF）在SEPSIS、 重症胰腺炎（SIRS）中受推崇。S CU FS CU FCAVHCAVHCVVHCVVHCVVHDFCVVHDFHV HFHV HF2-4 ml/min2-4 ml/min1 L / h1 L / h2 L / h2 L / hDiff.+Diff.+ConvConv? ?CRRTCRRT
11、剂量剂量1001009090808070706060505040403030202010100 0Group 1(n=146)Group 1(n=146) ( (Uf Uf = 20 ml/h/Kg)= 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)Group 2 (n=139) ( (Uf Uf = 35 ml/h/Kg)= 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)Group 3 (n=140) ( (Uf Uf = 45 ml/h/Kg)= 45 ml/h/Kg)41 % 57 % 58 %p 35ml/kg/h42.8ml/kg/h60L/d3L/hGrootendor
12、stGrootendorst et al 1992: et al 1992: group 1=group 1=endotoxinendotoxin group 2=group 2=endotoxinendotoxin + HVHF 6L/ + HVHF 6L/h h group 3=group 3=endotoxinendotoxin + sham circuit + sham circuitIn human this would In human this would mean 15 l/hmean 15 l/hEFFECT OF HV-HF ON MORTALITYEFFECT OF HV
13、-HF ON MORTALITYOudemans-van Straaten Hm et al, Intens Care Med 1999;25:814-821. Oudemans-van Straaten Hm et al, Intens Care Med 1999;25:814-821. Mortality*Mortality*=Madrid ARF score*=Madrid ARF score(%)Cole et al 2001Cole et al 2001R Randomizedandomized cross-over trial of cross-over trial of HVHF
14、HVHF vsvs CVVH in 11 patients CVVH in 11 patients with septic shock and renal failurewith septic shock and renal failure 8 hours of zero balance HVHF at 6 8 hours of zero balance HVHF at 6 L/hr vs 8 hours of zero balance L/hr vs 8 hours of zero balance CVVH at 1 L/hr on 2 consCVVH at 1 L/hr on 2 con
15、sec.ec. days days Mean Norepinephrine DoseMean C3a concentrationMean C5a concentrationCole et al 2001Cole et al 2001R Randomizedandomized cross-over trial of cross-over trial of HVHFHVHF vsvs CVVH in 11 patients CVVH in 11 patients with septic shock and renal failurewith septic shock and renal failure 8 hours of zero balance HVHF at 6 8 hours of zero balance HVHF at 6 L/hr vs 8 hours of zero balance L/hr vs 8 hours of zero balance CVVH at 1 L/hr on 2 consC
