呼吸机使用的要领

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1、呼吸机使用的要领1什么是呼吸支持 帮助？维持？辅助 ？2呼吸机是什么控制代替改变3呼吸机简介-发生4呼吸机简介-发展硬件软 件5呼吸机简介-新机型 德尔格 纽帮 鸟 熊等新机型6呼吸机简介-新模式闭合环路通气（closed loop ventilation，CLV）， 又称伺服-控制通气模式（servo-controlled modes）。 7使用-开始目 的适应症禁忌症8使用-开始 目的(1) 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要； (2) 改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧 血症及急性呼吸性酸中毒等； (3) 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降 低呼吸氧

2、耗； (4) 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应 性，防止肺的进一步损伤； (5) 肺内雾化吸入治疗； (6) 促进肺或气道的愈合； (7) 预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性 治疗，防止并发症的发生。9使用-开始 指征 判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法 无效者，可参考以下条件： （1）呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； （2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； （3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍； （4）严重肺水肿； （5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg； （6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。10使用-开始

3、适应症窒息和心肺复苏时。各种原因导致的呼吸衰竭无创给氧血氧分压仍低于 60mmHg。颅高压。心肺大手术后的维持。11使用-开始 禁忌症 机械通气没有绝对的禁忌征，只是有些疾病需先进行必要 的处理后再行机械通气或选择特别的通气方式。肺大泡：高频通气为宜。张力性气胸：先行胸腔闭式引流。咯血或严重误吸引起的窒息：先清理呼吸道。支气管异物：先取出异物。活动性结核：并多发肺大泡或多次发生自发性气胸。12使用-开始一般特殊相对通用 设 置一些较为 特殊的 疾病要求模式参数13使用-开始-模式设置CMV(S)IMVSPONT定压定容VCV VAV PCVPAVVA/CPA/C Auto- flowPSV P

4、AV CPAPVSVBiPAPASAPRV PLV IRVMMVPRVCVA14使用-开始-模式设置 辅助控制通气（A-CV)： CMV+AMC=IPPV+SIPPV 同步间歇指令通气：SIMV 、IDV 、IAV 。 压力支持通气 ：PSV 、IPS 、ASB 。 双相气道正压 ：BIPAP、BiVent 、DuoPAP 。 容量保障压力支持 ：VAPS 、PA 。 压力调节容量控制 ：PRVC 、 VPC 、APV 、auto-flow 、 volume control+ 。 容量支持 ：VS 、VPS 。15使用-开始-模式设置 SIMV是目前临床应用最多的模式之一 SIMV呼吸频率设置

5、高时就是IPPV BIPAP 有资料称为：万能通气16使用-开始-参数设置用于外科重 大手术后复 苏 心肺复苏呼 吸支持 中毒急症致 使急性呼吸 衰竭17使用-开始-参数设置COPD ARDS 支气管哮喘 心脏外科手 术后 重度颅脑损 伤18使用-监测-数Ppeak(mbar)MV(L/min)VT(L)Pplat(mbar)MVspn(L/min)Vte(L)Pmean(mbar)Mvleak(L/min)VTASB(L)PEEP(mbar)f(bpm)Pmin(mbar)fspn(bpm)气阻R(mbar/L/s)O2(vol%)fmand(bpm)顺应性C(ml/mbar)19使用-监测

6、-线 流速-时间曲线1.鉴别呼吸类型2.判断是否存在auto- PEEP3.衡量病人对支气管扩张 药物的反应4.评估PCV通气时吸气时 间5.检查流速触发时回路泄 漏速度20使用-监测-线 压力-时间 曲线1.鉴别呼吸类型2.压力支持通气3.估算平台压4.评估吸气触发5.评价整个呼吸时 相，调节峰流速6.测算静态呼吸力 学参数（C、R ）21使用-监测-线 容量-时 间曲线1、判断肺 内气体是 否存在泄 漏2、是否存 在用力呼 气22使用-监测-面 压力-容量环 1、估算吸气相面积 和吸气触 发功2、估算Flow-by的效 果3、估算顺应性、阻 力4、是否存在过度膨 胀及漏气5、衡量PEEP水

7、平23使用-监测-面 流速-容量环 衡量对支气管 扩张药物的反 应 是否存在过度 膨胀和漏气 评价气道阻力24使用-监测-报警 压力报警：气道压力过高，气道压力过低； 通气量报警：通气量下限，通气量上限； 呼吸频率报警：呼吸频率过快/过慢； 呼吸时间报警：I:E超过设定范围。 其他报警：流速、氧监测，电、气源等。25使用-监测-人机对抗 人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期 二.治疗过程中的病情变化三.患者以外的原因 人机对抗的处理一.争取患者积极合作二.逐渐过渡复苏囊过渡法呼吸机过渡法三、针对原因处理四、排除病人以外的原因26使用-调整 PaO2 低于理想值；PaCo2高于理想值。 PaO2

8、 低于理想值；PaCo2在理想范围。 PaO2 低于理想值；PaCo2低于理想值。 PaO2 在理想范围；PaCo2高于理想值。 PaO2 在理想范围；PaCo2在理想范围。 PaO2 在理想范围；PaCo2低于理想值。 PaO2 高于理想值；PaCo2高于理想值。 PaO2 高于理想值；PaCo2在理想范围。 PaO2 高于理想值；PaCo2低于理想值。27撤机-评估-影响脱机的因素 （一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力： （二）心血管功能状态： （三）精神心理因素：28撤机-评估-评价脱机、拔管的指标撤离呼吸机的指征: 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制 ，循 环平稳，能自主摄入一定

9、的热量，营养状态和肌力良好。 2、呼吸功能明显改善： （1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困 难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。 3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上. 4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。 5、肾功能基本恢复正常。 6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配 合。29撤机-评估-评价脱机、拔管的指标传统的撤离呼吸机的生理指标：1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。3、FiO2

10、=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。30撤机-评估-评价脱机、拔管的指标 目前评价和指导脱机、拔管的生理指标 1、反映呼吸中枢兴奋性的指标： （1）平均吸气流速（Vt/Ti）；（2）口腔闭合压力（P0.1） 2、反映呼吸肌功能的指标：（1）呼吸肌收缩强度指标最大吸气负压（MIP）、肺活量（2）反映呼吸肌持久力指标机械力储备、膈肌电图、平均吸气压力（P）、压 力-时间指数（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）等 3、反映呼吸负荷的指标：呼吸功（WOBp） 4、浅快呼吸指数（f/VT）：31撤机-操作程序1、一般安排在上午拔管； 2

11、、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械； 7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内 导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引； 9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象； 10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映 ，即重新插管。 32撤机-注意事项1、任何方式脱机，均应注意病人是否有呼吸窘迫。出现呼吸窘迫，应停 止脱机或改变脱机方式。 2、不

12、论T管脱机，还是辅助呼吸脱机，都应避免气管插管或呼吸机管道 阻力过高，使病人额外克服较大的呼吸功。 3、使用PSV脱机，应注意：降低PSV水平，主要应以呼吸速率为指导， 潮气量不应作为指导指标，呼吸速率不应大于30次/分。 4、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应寻找原因。脱机应在较长时 间逐步进行（几天到几周），而且夜间提高呼吸条件，让病人充分休 息和睡眠。 5、成功拔管的必备条件：（1）导致插管和呼吸支持的病因是否去除或 基本控制；（2）可脱离呼吸机自主呼吸；（3）具有气道保护能力， 有能力清除气道分泌物。33撤机-方法- SIMV+PS34撤机-方法- BIPAP35拔管后即刻或延迟性并

13、发症及处理1、喉痉挛： 2、胃内容物反流误吸： 3、咽痛： 4、喉痛： 5、喉或声门下水肿 6、喉溃疡： 7、气管炎： 8、气管狭窄： 9、声带麻痹： 10、勺状软骨脱臼：36撤机-恢复机械通气的标准什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出 ：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变10mmHg；2、脉搏110次/分，或每分钟增加20次以上；3、呼吸频率30次/分，或每分钟增加10次以上；4、潮气量55mmHg；8、PH 7.30。以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于COPD患者，以上标准也只适

14、用 于撤机过程。 37撤机-失败的常见原因1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼 吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低 ；（3）低氧血症；（4）MV时通气机与自主呼吸不协调 ，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床 疲劳等。 3、上气道阻塞； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改 变，应及时发现和治疗。38机械通气的并发症一、气压伤： 气胸、皮下气肿、纵膈气肿 二、呼吸系统并发症; 过度通气、通气不足、氧中毒、呼吸机依赖、上呼吸道堵塞、肺不张 肺部感染呼吸机相关肺炎 三、循环系统并发症: 低血压、心律失常、深部静脉血栓形成 四、气管和邻近组织损伤 气管食管瘘、喉损伤、气管损伤、血管损伤 五、胃肠道系统并发症：胃肠胀气、上消化道出血、肝功能损害 六、肾功能损害及水钠潴留 七、胸腔积液 八、中枢神经系统并发症39呼吸机相关肺炎的预防40