肺炎病人的护理

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1、肺炎病人的护理 （pneumonia）学习目标 1列表说明肺炎的分类。 2叙述肺炎球菌的生物学特性。 3解释肺炎球菌肺炎的临床表现、实验室 及相关检查结果。 4说明肺炎的治疗原则。 5应用护理程序护理肺炎病人。一、概念：肺炎(pneumonia)是指包括终末气 道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎 症，病因以感染为最常见，如细菌、病 毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化 因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎为常见病，抗生素应用年代之 前，肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁 。 抗生素及抗菌药的发展一度使肺炎病死率 有所下降 近几年来，肺炎总的病死率不再下降，甚 至有所上升，尤其是经济落后国家

2、与地区 的儿童肺炎、人口老龄化所致的老年人肺 炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低下 并发的肺炎。据WHO统计全球人口死因顺序， 急性呼吸道感染仅次于心血管疾病 居第2位。在我国则肺炎居第5位。肺炎发病率与病死率高，与下述因素有关 ： 病原体变迁 易感人群结构改变 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分 人群贫困化加剧等 老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制 剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、 艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植） 并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内 粘液纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞 等）使气

3、管隆凸以下的呼吸道保持无菌 。 多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫 力时，病原菌直接抵达下呼吸道，增生 繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿， 肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 临床上出现发热、咳嗽、气促、肺浸润 、炎症体征及X线改变等。病情严重者 气体交换亦有不同程度的障碍。 除某些由葡萄球菌或革兰染色阴性菌所 致的坏死性病变外，肺炎治愈后多不遗 留癍痕，肺的结构与功能均可恢复如前 。二、分类 （一）病因分类 痰液或经纤支镜刷取物以及支气 管肺泡灌洗液的镜检及病原体培养，必 要时经活检组织或血清学检查等，可辨 明感染的病原体。1、细菌性肺炎 （1）需氧革兰染色阳性球菌 如肺炎链球 菌（即肺炎球菌）

4、、金黄色葡萄球菌、甲 型溶血性链球菌等。 （2）需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷白 杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌 属大肠埃希菌、变形杆菌等。 （3）厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。2、病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病 毒、单纯疮疹病毒等。 3、支原体肺炎 由肺炎支原体引起。 4、真菌性肺炎 如白色念球菌、曲菌、 放线菌等。 5、其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、 衣原体（鹦鹉热衣原体）、弓形体（如 鼠弓形体）、原虫（卡氏肺孢子）、寄 生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫） 等。机体免疫功能低下者（艾滋病患者 ）易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟

5、型 分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。 （二）解剖分类 1、大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔（ Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分 或整个肺段、肺叶发生炎变。典型者表现为肺实质炎变，通常并不累及 支气管。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、 结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可能引起肺 段或肺叶的整个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺 炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易 形成空洞。 2、小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管 、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于 其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上 呼吸道病毒感染，以及长期卧床的危重患 者。其病原体有肺

6、炎球菌、葡萄球菌、腺 病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气 管腔内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无 实变的体征与X线征象。因下叶常受累，X 线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴 影，边缘密度浅而模糊。3、间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或 病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢 性支气管炎。累及支气管壁及支气管周围，有肺 泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间 质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少 。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的 不规则条索状阴影，从肺门向外伸展， 可呈网状，其间有小片肺不张阴影。 病因分类 细菌性肺炎：需氧革兰染色阳性球菌、需氧 革兰染色阴性菌、厌氧杆菌 病毒性肺炎：腺病毒、

7、呼吸道合胞病毒、流 感病毒、麻疹病毒 支原体肺炎：肺炎支原体 真菌性肺炎：白色念珠菌、放线菌等 其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体等社区获得性肺炎（ 院外）医院内获得性肺炎（院内 ）概念居民中发生的肺炎入院时既不存在、也不处 于潜伏期，于住院后发生 的感染、或原有感染在住 院期间发生了新的感染途径吸入飞沫 空气 血源传播口咽部吸入（为主） 血源性播散 吸入污染的气雾致病 菌肺炎球菌（40%） Gram（-）（20% ）革兰阴性杆菌 金黄葡萄球菌 表皮葡萄球菌 解剖分类 大叶性肺炎：肺泡性肺炎，纤维素性炎， 病变在肺泡 小叶性肺炎：支气管肺炎，化脓性炎，细 支气管、终末细支气管、肺泡 间质性肺

8、炎：肺间质的炎症，支气管壁、 支气管周围间质组织、肺泡壁三、诊断要点1、症状和体征一般急性起病，典型表现为突然畏 寒、发热，或先有短暂“上呼吸道感染” 史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听 诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音， 可闻及湿啰音2、胸部X线以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的 炎性浸润，或成片状或条索状影，密度不 均匀，沿支气管分布。也可见两肺弥漫性 浸润影，伴空洞或大庖者。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体 有关，如超过1个月未完全吸收者，多与 伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。3、实验室检查细菌性肺炎可见WBC和中性粒 细胞增高，并有核左移或细胞内见 中毒颗粒；年

9、老体弱、酗酒、免疫 功能低下者WBC可不增高，但中性 比例仍高。4、病原学检查痰涂片有助于初步诊断，但易受 咽喉部寄生菌污染。必要时做血液 、胸腔积液细菌培养，以明确诊断 。5、血清学检查补体结合实验适用于衣原体感 染。间接免疫荧光抗体检查多用于 军团菌肺炎等。四、各种肺炎介绍 （一）肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia） 是由肺炎球菌或称肺炎链球菌（streptococcus pneumonia）所引起，约占院外感染肺炎的半 数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热 、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常 急骤。近年来因抗生素的广泛使用，致使症状 及起病

10、方式均不典型。【病因、发病机制及病理】 当人体免疫功能正常时，肺炎球菌是寄 居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，婴幼儿 在出生后不久，口腔即开始有肺炎球菌寄居 ，其带菌率常随年龄、季节及兔疫状态的变 化而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球 菌入侵入体而致病。除表现为肺炎外，少数 可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼 儿的病情尤为严重。 其致病力是由于有高分子多糖体的 荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡 壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含 菌的渗出液经Cobn孔向肺的中央部分扩 展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。病理改变有充血期、红肝变期、灰 肝变期及消散期。肺组织充血水肿，肺 泡内浆液渗出

11、及红、白细胞浸润，吞噬 细菌。继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收 、肺泡重新充气。 【临床表现】 1、病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染 史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。 2、起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小 时内升至3940，高峰在下午或傍晚 3、全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩 部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 4、痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有 恶心、呕吐、腹痛或腹泻 5、感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合 征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸 困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。 【并发症】 肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见 。严重败血症或毒血症患者，易发生感 染

12、性休克，尤其是老年人。表现为血压降 低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、 心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状 并不突出。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗 出液，偶可发生脓胸。肺脓肿亦为常见并 发症。 【实验室检查】 1、血白细胞计数1020109，中性粒细胞多在 80。以上，并有核左移，或细胞内可见中毒 颗粒 。 2、痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如 发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌， 即可初步作出病原诊断。 3、聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体 检测可提高病原学诊断率。 4、X线检查，早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段 、肺叶稍模糊，肋隔角可有少量胸腔积液征。 【治疗】 1

13、、抗菌药物治疗 肺炎球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及 剂量视病情轻重及有无并发症而定对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，亦 可用林可霉素；重症患者亦可改用其他第一 代或第二代头孢菌素，如头孢噻肟钠 2、支持疗法 （1）患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、 热量及维生素。 （2）监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及 尿量等，注意防止休克。 （3）鼓励饮水每日12L，轻症患者不需常规 静脉输液，确有失水者可输液 。 （4）中等或重症患者（PaO260mmHg或有发 钳）应给氧。 （5）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若 有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、 禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 3、

14、感染性休克的治疗应注意下列几方面： （1）补充血容量一般先给右旋糖配40（低分子右旋糖酥 ）或平衡盐液，以维持有效血容量，减低血 液粘滞度，防止弥散性血管内凝血 有明显酸中毒者，应予以5碳酸氢钠 200m静脉滴注。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者 的全身惰况，可作为调整输液的指标，并监 测中心静脉压。 （2）血管活性药物的应用 在输液的同时，可加用诸如多巴胺 、异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等 血管活性药物以帮助恢复血压，保证重 要器官的血液供应，使收缩压维持在90 100M。在补充血容量的情况下，亦可应用血 管扩张药，以改善微循环。若合并心、 肾衰竭，酌予正性肌力药或利尿药。 （3）控制

15、感染 诊断明确者，可加大青霉素剂量，每日 400万1000万U静脉滴注；或用第二、三代 头抱菌素。对病因不明的严重感染（如败血症、脑 膜炎），可单用头孢他定、头孢曲松，待病 原菌明确以后再适当调整。 （4）糖皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症严重的患者 ，抗生素和血管活性药仍不能控制时，可 短期应用，静脉滴注氢化可的松100 200mg或地塞米松510mg。 （5）纠正水、电解质和酸碱紊乱 输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺 水肿。随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸 、碱中毒。若血容量已补足而24小时尿量仍400ml 比重1.018时，应考虑合并急性肾衰竭。（6）补液过多过速或伴有中毒性心

16、肌 炎时易出现心功能不全，应及时减 慢输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙C 静脉注射。【预后】本病预后通常很好，但如有下列因 素存在，预后则较差：年老，原有心、肺、肝、肾及代 谢疾病基础者，体温及血白细胞计数不 高者以及免疫缺陷者；病变广泛、多叶 受累者；严重并发症，如有感染性休克 者。【护理诊断】 体温过高与致病菌引起肺部感染 有关 1、休息和环境：卧床休息，减少氧耗量，缓解 头痛、肌肉酸痛等症状；环境保持安静、阳光 充足、空气清新，注意保暖，避免受凉。 2、饮食：足够热量、蛋白质和维生素的流质或 半流质，补充高热引起的营养物质消耗。轻症 无须静脉补液，失水者多饮水（23L/d），可 遵医嘱补液。3、口腔护理：口护，经常漱口，增加食欲； 口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏， 防止继发感染。 4、病情观察：监测生命体征、尿量、神志， 做好记录。 5、高热护理：寒颤时保暖，酒精擦浴、冰袋