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1、病理生理教研室谭 红 梅2005. 10多器官功能不全综合征 第一节 概述（multiple organ dysfunction syndrome, MODS)（multiple organ failure, MOF)严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍历 史 沿 革第一次世界大战：失血 休克第二次世界大战：输血防治休克朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)19731973年年：Tilney Tilney 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭19771977年年：Eiseman Eiseman 等提出等提出MO
2、F/MSOFMOF/MSOF19911991年年：美国胸科协会、危重病急救医学学会美国胸科协会、危重病急救医学学会, , MODSMODSuu 发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高uu 病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢复。功能可完全恢复。uu 治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模型，探讨发生机制到防治措施。型，探讨发生机制到防治措施。uu 单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率15-30%15-30%，4 4个以个以上器官衰竭很少存活。上器官衰竭很少存活。单个器官：15-30%2个器官：45-55%
3、3个器官： 80%4个器官：很少存活呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。MODSMODSMODS各器官发生百分率94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 肾 消化道出血第二节 病因和发病经过一、 MODS 的病因1. 感染：占 MODS 的70%q 肺内、腹腔内脓肿 q 肠内细菌入血 q 创面感染引起的脓毒血症 2. 创伤：q 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤q 大手术合并大量失血、休克创伤 感染伤后12-36h发生先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS（Systemic inflammatory
4、response syndrome）血培养： 阴性 阳性全身性感染 内毒素血症 菌血症严重多发伤，多处 骨折大面积烧伤， 大手术、低血容量 性休克/延迟复苏肺内感染50% 腹腔内脓肿40% 创面感染 肠源性感染二、 发病经过速发单相型 12-36小时发生（一次打击型） 广泛性SIRS器官衰竭一个高峰迟发双相型 1-2天后缓解，3-5天后再次恶化（二次打击型） 中度SIRS，炎症、感染逐级放大器官衰竭两个高峰早期 MODS组织 损伤全身性 炎症反应逐级放大晚期 MODS恢 复MODS器官损伤和衰竭的特点 勿须直接受损或罹病 数天-数周发生 并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物 血细菌培养阳
5、性者30%无感染病灶 化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率第三节 MODS 的发生机制u 全身炎症反应失控u 血流量减少和再灌注损伤u 肠道细菌移位 u 细胞代谢障碍创 伤 感 染 休 克一、全身炎症反应失控：MODS发生基础 全身性炎症反应综合征SIRS（Systemic inflammatory response syndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS 判断标标准： T 38 / 90次/min ； R 20次/min / PaCO2 12109/L / 4109/L SIRS的病理生理变化：u 全身高代谢u 高动力循环u 多种炎症介质的失控性释放SIRS的
6、特点：u 播散性炎症细胞活化u 促炎介质泛滥 u 促炎-抗炎介质平衡失控播散性炎症细胞活化内皮细胞 P-选择素 P-选择素 ICAM中性粒 细胞滚动 选择素激活 炎症介质 TNF、C5a、IL-8粘附 整合素 ICAM移出血管 趋化因子 PAF、 C5a、IL-8L-选择素 Mac-1 Mac、TNF中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制促炎介质： TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNF受体、TGF-、NO抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺 一些细胞因子的生物学作用生物学作用 TNF IL
7、-1 IL-2 INF-激活巨噬细胞 V V - V激活中性粒细胞 V V - V激活内皮细胞 V V - V引起发热 V V V V引起急性期反应 V V V V增强分解代谢 V V - -刺激创面愈合 V V - -代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatory anti-inflammatory response syndrome）指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。1996年，Bone提出此概念促炎介质抗炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡 器官功能障碍免疫抑制 感染易感SIRSCIRSMARS促炎介质二、器官血流量减少和再灌注损伤
8、创伤 失血休 克各器官 血流量 下降复 苏组 织 缺 血内皮 损伤出血 水肿自由基 炎性介质交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺三、肠道细菌移位 (bacterial translocation)肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位细菌移位的条件： 肠道菌群失调：G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍三、肠道细菌移位 (bacterial translocation)肠屏障功能损害的原因： 肠缺血缺氧和再灌流损伤 肠的营养障碍缺乏胃肠道进食谷氨酰胺是肠最主要的能量来源肠屏障衰
9、竭肠缺血 再灌注损伤 炎症介质肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤 创伤 大手术 休克肠粘膜 损伤、 内毒素 进入血肠源性感染内毒素血症远隔器 官损伤 (肝肺)四、细胞代谢障碍细胞高代谢 应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子作用发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等第四节. 各器官功能改变的特点 1. 肺功能的变化u 轻者急性肺损伤u 重者发生急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS)，24-72 h出现患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降动脉血PaO2 6.65kPa必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上 u 肺衰竭发生率最高：83
10、-100%1）肺是静脉血过滤器2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活，释放炎症介质u 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤1）微血栓形成2）间质性肺水肿 肺泡型水肿3）肺表面活性物质 肺泡萎陷4）肺透明膜形成休克肺 / ARDS休克肺内毒素 白细胞 微聚物氧自由基 炎症介质过滤 肺血管内皮细胞 肺泡上皮细胞损伤淤血、水肿 透明膜形成 灶性肺不张 DIC通气障碍 弥散障碍 通气/换气比例失调PaO2呼吸困难肾功能的变化肾功能不全常见(40-55%)早期肾缺血 GFR 功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰少尿血肌酐和尿素氮高钾血症酸中毒心功能障碍原发：心源性休克 继发：休克中、晚期血压进行性下降受体兴奋心率增快 收缩性增加耗氧增加酸中毒、高血钾 心肌内DIC心肌抑制因子内毒素肝功能的变化 休克肠屏障功能降低 肝功能严重受损内毒素入血肠源性内毒素血症 酸中毒 DIC恶性循环肝功能不全常见(95%)转氨酶和胆红素升高 肝衰少见 (10%)胃肠道功能的变化缺血酸中毒 DIC腹痛、消化不良 呕血、黑便应激性溃疡第五节 防治原则 防治感染和创伤 防治休克和缺血-再灌注损伤 阻断炎症介质的有害作用 支持疗法病理生理教研室 谭红梅2005. 10
