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1、 神经外科神经外科疾病查房疾病查房Date病人信息n姓 名：xxx n年 龄：39岁n性 别：男 n出生地：浙江省缙云县n职 业：农民 n民 族：汉n婚 姻：已婚n病史陈述者：患者本人及家属n入院日期：2008-3-7 12:40Date病人病史n主诉:反复头痛头晕半月，加重3天伴晕厥1 次n现病史：患者半月前突感枕项部持续性胀痛 ，伴头晕，无意识障碍，卧床休息后头痛减 轻，转为双侧眶周及右侧额顶部顿痛，头晕 明显，伴恶心无呕吐；次日起出现呕吐胃内 容物数次，喷射状，量较多。到当地诊所“ 输液”（具体治疗不详）并自服草药约一周 后头痛头晕逐渐缓解；今晨突发意识丧失， 伴双眼上翻、牙关紧闭、四肢
2、强直，持续十 余分钟后自行缓解，醒后感头痛头晕明显， 并有畏光感，无寒战发热，无再发昏迷；今 上午为进一步诊断治疗，转来我院急诊室。 查CT提示“蛛血”，急诊以“蛛网膜下腔出 血，颅内动脉瘤伴破裂？”于3月7日收入院 。Date病人病史现病史：入院时意识清，双瞳孔等大等圆2.5mm ，对光反应灵敏，诉头痛头晕，无恶心呕吐， 四肢活动自如。入院后取平卧位（绝对卧床休 息），鼻导管3L/min吸氧，心电监护，血氧饱 和度监测。医嘱：特级护理，半流质饮食，鲁 米那镇静，丙戊酸钠抗癫痫，PAMBA止血，尼莫 地平针预防血管痉挛等治疗。于3月10日在介入 室行DSA检查，过程顺利。DSA检查结果示：前
3、交通动脉瘤。做好术前准备，于3月13日在全麻 下行前交通动脉瘤夹闭术，术毕于14点42分返 回病房，全麻已清醒，头部敷料干结，硬膜下 引流管引流少许淡血性液，四肢活动好，留置 导尿。术后给PAMBA止血，丽扶新抗炎，丙戊酸 钠预防癫痫，尼莫地平针预防血管痉挛等治疗 。于3月14日拔除尿管，小便自解，大便23天 解一次。于3月18日拔除左额硬膜下引流管。改 II级护理。Date病人病史n体温3月13日-3月14日最高38，患者胃纳差给 吗丁啉10mgTID口服，现体温正常，脉搏、血压 正常。意识清，双瞳孔等大等圆2.5mm，对光反 应灵敏，偶有头晕，无头痛无呕吐，四肢活动 自如。取半卧位休息，床
4、上活动。睡眠好，情 绪稳定。无不良嗜好。各项血化验检查正常。n3月15日复查头颅CT示：前交通动脉瘤夹闭术后 改变。n既往史：慢性胃炎、腰椎间盘突出、前列腺肥 大。n经济状况：农保，经济困难。n家庭支持系统：患者由母亲.妻子.姐姐照顾。Date蛛血概述蛛血的概念：指由多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面 血管破裂、出血进入蛛网膜下腔引起的原发性 SAH。病因：n先天动脉瘤最常见n脑血管畸形居第二位n高血压动脉硬化性动脉瘤，脑底异常血管网（ Moyamoya病）n血液病，各种感染所致的脑动脉炎，肿瘤破坏 血管，抗凝治疗的并发症等。Date蛛血的临床表现n脑膜刺激征阳性n颅内压增高表现n继发脑动脉痉挛
5、的表现n严重时可因脑疝、脑干损害而致死。DateDSA的时机选择nDSA的时机：据调查第二次出血，在一周以内者占 31，两周以内者占51，出血后2-3 周照影，必定有一部分病人死于再出血 。出血后3天内脑血管造影并发症发生率 最低，但造影阳性率稍低，出血后4天 造影并发症开始增加，2-3周最高，因 此，只要病情较好，蛛网膜下腔出血后 3-24小时内进行脑血管造影。DateDSA术前护理-1 v心理护理：介入治疗不同于外科手术 治疗，又不同于内科保守治疗，这是一 种有创治疗在护理方面有其特殊性，患 者对其感到陌生，对如何手术、手术效 果、术中如何配合、术后注意事项等一 无所知。术前护士仔细讲解手
6、术方式及 术后注意事项具体指导以打消患者思想 顾虑，与家属共同做好心里准备。 DateDSA术前护理-2v术前一天备皮双测股动脉周围30CM2以上 v术前禁食水4H（除降糖药外可口服其他药 用少量水） v术前练习床上排尿 v术前应询问女病人月经情况 DateDSA手术当天 在接到手术通知后除测量生命体 征外还要测量病人足背动脉搏动情况 及皮肤温度并记录，嘱病人排空膀胱 。护士陪同患者一同前往导管室并带 好患者的CT及MRI片子、病历及沙袋。 DateDSA术后的并发症n再出血n脑血管痉挛n脑梗塞n穿刺部位血肿n下肢动脉栓塞DateDSA术后护理-1 v严密观察意识.瞳孔.肢体活动状况,监测生
7、命体征,并记录。拔管后股动脉加压包扎止 血，有2KG沙袋压迫止血。观察足背动脉博 动情况及足背皮肤温度。并观察术侧下肢 血液循环、皮肤色泽温度、穿刺部位有无 渗血，血肿。当脚趾发麻或颜色发紫，说 明包扎过紧，应通知医生协助医生适当放 松固定量，当有渗血时说明包扎过松，需 加压包扎。血液循环观察的指标为趾体色 泽、趾温。 DateDSA术后护理-2v病情允许嘱患者多饮水，以促进造影剂 的排出，勿饮牛奶以防胀气。 v注意观察有无造影后的并发症的出现如 脑梗塞.脑血管痉挛.动脉瘤再破裂。v不定时巡视病人及时发现问题及时报告 医生 Date动脉瘤的检查和诊断n腰椎穿刺nSAH的直接证据n现仅用于有警兆
8、症状而CT阴性病人nCT、CTAn诊断SAH、判断大体位置n诊断动脉瘤（5mm)及载瘤动脉nMRI、MRAnSAH1周后MRI优于CTnMRA可发现3mm的动脉瘤nDSAn目前是最有价值的检查n应全脑血管造影n有假阴性nSAH3天内造影并发症最少Date动脉瘤概述动脉瘤的概念：脑动脉内腔的局限性 异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。病因：n先天性因素 n动脉硬化 n感染 n创伤 n其他Date动脉瘤好发部位Date形态分类n囊性或浆果样动脉瘤(99%) 先天性 后天退行性改变n原因不明n炎症n梅毒性n外伤性n夹层性n梭形动脉瘤(动脉硬化性动脉瘤、蛇形动脉 瘤）（1）n 另外还有按大小和部位分类D
9、ate分类n按直径大小 小于0.5cm 小型 0.61.5cm 一般型 1.62.5cm 大型 大于2.5cm 巨大型DateDate前交通动脉瘤裂出血破示意图DateDate动脉瘤图片前交通动脉瘤Date前交通动脉瘤破裂后的 SAH病人CT 、DSA、3D- MRA图像 Date动脉瘤临床表现-1临床表现：1 颅内出血多数病人呈单纯性蛛网膜下腔出血，表现为突发 头痛，呕吐，意识障碍，癫痫样发作及脑膜刺激 症。WILLIS动脉环后的动脉瘤出血时，头痛可仅 位于枕部，可出现眩晕，复视，一过性黑朦，共 济运动失调及脑干症状。2 局灶体征大动脉瘤常产生压迫症状，偏瘫，动眼神经麻痹 及梗阻性脑积水。动
10、脉痉挛是颅内动脉瘤破裂后造成脑缺血的重要 原因，此外瘤内血栓脱落或蔓延到载瘤动脉出现 脑梗和一过性脑缺血。病人可出现不同程度的神 经功能障碍，偏瘫，失语，深浅感觉减退，失明 ，精神症状等。Date动脉瘤临床表现-23 脑缺血及脑动脉痉挛动脉痉挛是颅内动脉瘤破裂后造成脑 缺血的重要原因，此外瘤内血栓脱落或 蔓延到载瘤动脉出现脑梗塞和一过性脑 缺血。病例人可出现不同程度的神经功 能障碍，偏瘫，失语，深浅感觉减退， 失明，精神症状等。Date动脉瘤破裂的诱发因素n剧烈运动 ，情绪活动，便秘，剧烈咳嗽 ，分娩，性活动，外伤，动脉硬化，高血 压，癫痫发作，饮酒等均会引起再出血。Date动脉瘤破裂再出血的
11、预防指导患者绝对卧床休息2-3周，提供生活护理， 床上大小便，抬高床头20-30，保持环境安静 。清醒病人做好心理护理，让患者保持情绪稳定， 避免激动，注意保护性言语。指导患者戒烟酒，多进新鲜蔬菜、水果等粗纤维 饮食，保持大便通畅，必要时按医嘱使用缓泻剂 ，避免高压灌肠。血压控制：适当降低血压（降低原血压10-20 ，有高血压的患者降低原血压30-35）， 按医嘱准确使用降压药。按医嘱使用镇静剂、镇痛剂、镇咳及抗癫痫药。做好安全护理，防止外伤。Date动脉瘤破裂出血的抢救-11、迅速评估：意识、瞳孔、生命体征、肢体 活动等。 2、初步判断为动脉瘤出血。 3、立即给25的甘露醇250ml快速静滴
12、，同 时呼叫医生。 4、向患者或家属做好心理护理。 5、抬高床头15-30 6、充分给氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧 ，有痰液时及时吸尽痰液及口腔分泌物。 7、心电监护Date8 8、按医嘱用药，如速尿、按医嘱用药，如速尿、DXMDXM、镇静剂等。、镇静剂等。 9 9、准备好穿刺用物，协助医生行脑室外穿、准备好穿刺用物，协助医生行脑室外穿 刺引流。刺引流。 1010、如发现有呼吸功能不全或呼吸骤停，立、如发现有呼吸功能不全或呼吸骤停，立 即给简易呼吸器辅助呼吸，同时通知麻醉即给简易呼吸器辅助呼吸，同时通知麻醉 科行气管插管，给机械通气。科行气管插管，给机械通气。 1111、再次评估患者意识有无
13、好转，瞳孔是否、再次评估患者意识有无好转，瞳孔是否 缩小，生命体征是否平稳。缩小，生命体征是否平稳。 1212、积极完善术前准备。、积极完善术前准备。动脉瘤破裂出血的抢救-2Date动脉瘤治疗方法非手术治疗:n 控制性低血压n 降低颅内压n 脑脊液引流 手术治疗:n外科手术治疗n血管内介入治疗Date脑血管痉挛的原因SAH后造成 CVS的发病机制目前尚 未完全清楚,其主要原因可能是SAH后血液 释放出血管活性物质,如氧合血红蛋白 (Oxy-Hb)、五羟色胺(5-HT)、血栓烷 A2(TXA2)、组织胺等刺激血管,造成血管 痉挛而Oxy-Hb在其中起主要作用,一氧化 氮(NO) 、内皮素-1(E
14、T-1)、蛋白激酶 C(PKC)、K+通道活性的改变参与了 血管痉挛形成的主要过程。Date脑血管痉挛的临床表现n意识障碍加深，表现为清醒转为昏迷等。n颅内压增高征；头痛加重，恶心，呕吐， 视神经 水肿。n局灶性体征：不同程度的偏瘫，失语，偏 感觉障碍等，其它高热。n颈项强直等脑膜刺激征。Date脑血管痉挛的防治-1早期手术清除积血:药物治疗:n 罂粟碱（PPV）.n 钙离子通道阻滞剂.n 血管紧张素转化酶抑制剂.n 自由基清除剂.n NO合成促进剂Date脑血管痉挛的防治-23H治疗（ Hypertension.Hypervolenia.Hemodil ution)血管内治疗:经皮脑血管成形
15、术 （PTA）Date动脉瘤夹闭术后并发症n脑血管痉挛：发生率为971.2。n术后癫痫：发生率为23.6。n其他：精神症状.运动障碍.脑水肿.颅内 血肿.感染.消化道出血.失语.电解质紊乱 及下肢静脉血栓等。-总之,术后并发症是复杂的,多种多样 的。Date动脉瘤夹闭术后护理n心理护理n饮食护理n体位护理n引流管护理n症状护理n潜在并发症护理Date尼莫地平注射液药理毒理 n尼莫地平是一种Ca2+通道阻滞剂。 正常情况下，平滑肌的收缩依赖于 Ca2+进入细胞内，引起跨膜电流的 去极化。尼莫地平通过有效地阻止 Ca2+进入细胞内、抑制平滑肌收缩 ，达到解除血管痉挛之目的。Date尼莫地平用法用量
16、及注意事项 n用法用量 ：病人体重70kg,按每小时 1mg给药,2小时后如无不适,可增至2mg。n注意事项 ：（1）脑水肿及颅内压增高患者须慎用 。 （2）尼莫地平的代谢产物具有毒性反应，肝功 能损害者应当慎用。 （3）本品可引起血压的降低 。在高血压合并蛛网膜下隙出血或脑卒中患者中， 应注意减少或暂时停用降血压药物，或减少本品的 用药剂量。 （4）可产生假性肠梗阻，表现为腹胀 、肠鸣音减弱。当出现上述症状时应当减少用药剂 量和保持观察。 （5）避免与-阻滞剂或其他钙 拮抗剂合用。 Date尼莫地平不良反应不良反应:蛛网膜下腔出血者应用尼莫地平治疗 时约有11.2%的病者出现不良反应。最常见的不良 反应有： （1）血压下降，血压下降的程度与药物剂量有关。 （2）肝炎。 （3）皮肤刺痛。 （4）胃肠道出血。 （5）血小板减少。 （6）偶见一过性头晕、头痛、面潮红、呕吐、胃肠不适等
