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1、-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告(精选多篇)*县城镇职工医疗保险中心关于医 疗保险调查报告市医疗保险管理中心：根据*市劳动和社会保障局关 于开展就业和社会保险专项调查的通知 文件要求，我中心组织相关人员对 2014 年以来医疗保险的情况进行了调查统计， 现将情况报告如下：一、基本情况：我县于 2014 年起开始施行城镇职工医疗保险。截止 2014 年 6 月，参加城镇职工基本医疗保险人 数 16023 人，其中在职职工 11536 人， 退休职工 4487 人。2014 年 7 月，我县-精选财经经济类资料- -最新财经经济资
2、料-感谢阅读- 2 启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居 民正在参保过程中，估计参保人数共计 33 万人。二、存在的主要问题：基本医疗保险统筹基金收支平衡 压力很大。我县基金收入的基本稳定与基金 支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从 2014 年至 2014 年，基本医疗保险统筹 基金收入的平均增长速度为 6%，而基 金支出的平均增长速度为 33%。我县基本医疗保险统筹基金收支 的突出矛盾从 2014 年开始表现出来， 2014 年全年统筹基金收入 446.29 万元， 支出 423.93 万元，当年余额仅为 22.36 万元，表示当年收支已经达到失衡的边 缘。2014 年，统筹基金收入 597
3、万元， 支出 667 万元，当期余额70 万元。 2014 年，医疗保险统筹基金收入 577 万 元，支出 465 万元，当年结余 112 万元， 结余数额很小。按此趋势发展，预测我 县基本医疗保险统筹基金到 2014 年，-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 收支平衡压力将很大。从全国、全市、 全县的基本医疗保险运行情况看，我县 基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生 逆转的可能性甚微，除非进行政策的有 效调整。存在问题的主要原因。通过对运 行以来的各方面进行全面分析，出现这 一突出问题的原因主要有以下几个：1、我县特殊政策形成的特殊原 因。以下是我县与其他区县相比较具有
4、的特殊政策形成的风险，属于个性原因。参保规模和征缴基数的影响，使 基金收入总量小。参保规模小，形成我县基本医 疗保险的固有风险。我县基本医疗保险 的参保人数只有 1.6 万人，比其他许多 县都少。保险这个特殊的行业遵循其固 有的“大数法则”，即规模越大，风险越 小，所以，我县基本医疗保险的风险本 身较大。基金征缴基数使我县基本医疗-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 保险的风险进一步扩大。我县基本医疗 保险实行的是单基数征缴，即基本医疗 保险基金的征收基数为在职职工工资， 退休职工工资不计入缴费基数；同时在 职职工个人要缴纳一定费用，退休职工 个人不缴费。与其他一些区县有
5、所不同 的是两个方面：一是单基数与双基数的 问题，南川、梁平等县实行双基数缴费， 就是退休职工个人虽不缴费，但所在单 位要以退休职工的工资为基数缴费。如 果按双基数征收，以我县目前 6.5%的 比例，每年应对退休职工征收基金约 230 万元。二是工资基数的不高。我县 参保职工平均工资较低。以上两个原因，致使我县基本医 疗保险基金的收入总量不足以支撑支出 的增长。报销政策的影响，使基金支出增 大。我县基本医疗保险的费用报销政 策较为优惠。我县 2014 年平均报销率 为医疗总费用的 78.1%，在全市处于高-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 位。据考察，其他区县在 65%
6、左右，主 要原因是其他区县均未实行医疗补助政 策。我县优惠的报销政策对参保职工是 有利的。但是，部分政策在实践中被参 保职工“过分合理化”运用，增加了基金 平衡的难度。基本医疗补助政策影响。 。我 县基本医疗补助政策在提高职工医疗保 险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险 基本政策中对住院“门槛费”和转外就医 的控制，使职工普遍小病住院，住院人 次大幅度上升，转外就医成风。可以说， 对起付线和转院自付部分的补助促进了 小病住院和盲目转院的发生。a、小病住院使住院人次率陡增。 我县 2014 年住院人次率 6 .6%、2014 年 13.65%、2014 年 20.1%、2014 年 19.7%、2
7、014 年 17.8% 。2014 年小病 住院 159 人次，2014 年小病住院 478 人 次，比 2014 年增加 319 人次。2014 年 小病住院 607 人次，2014 年 687 次。 2014 年小病住院占同期总住院人-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 次的 20%左右。据了解，其他区 县的住院人次率在 10%15%。出现 这种情况的原因很多，医疗补助是重要 因素之一。实行医疗补助政策后，住院 费用报销的起付点实际上大幅度下降。 设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病 住院，进行补助后的起付线基本上失去 了控制小病住院的作用。几年来，住院 一次的最
8、低费用为 141.29 元，远远低于 起付线，但由于有补助，职工仍去住院， 这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常 性的小病住院，对职工个人身体状况造 成严重的不良后果。我县住院人次增长 快还有一个重要原因是报销比例高，部 分职工生病后首选住院。b 、转往统筹区外的高级医疗机 构就医的人次增加、费用大增。由于交 通方便，再加上医疗补助政策的实施， 使转外就医的自付部分由 10%降低为实 际自付 2%左右，根本起不到控制一般 疾病转往大医院就医的问题。2014 年、-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 2014 年、2014 年三年分别为转外就医 分别为 74 人次、159 人
9、次、 267 人次， 转外就医医疗费用总额分别为 56.2 万元、 147.1 万元、383.4 万元，两项指标均逐 年大幅上升。2014 年、2014 年转外就 医人次占总住院人次分别达到 20.7%和 22%。县外医疗机构住院医疗费用发生 额占总住院费用比重 06 年为 55.8%，07 年为 57.5%。这在医疗补助 政策出台以前多数参保职工是不会选择 转外就医的，因为首先要自付 10%的医 疗费。从其他区县的情况看，为控制盲 目转外，转院自付的实际负担比例均在 10%左右，其中梁平县高达 15%。特殊疾病报销政策的影响。 2014、2014 年、2014、2014 年全县特 殊疾病人数
10、分别达到为 540 人、675 人、 755 人、909 人。2014 年特殊疾病辩证 门诊费用支出 83.5 万元，为当年统筹基 金支出的 170%。通过与其他区县政策 的比较，我们认为主要问题出在我县对 特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 账。我县特殊疾病一人最高己报至 1.3 万元。同时，我县医疗补助政策对特殊 疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病 的报销平均比例很高，这是其他区县无 法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管 理比住院就医管理更难，所以费用控制 更加困难，一人持卡、全家吃药的情况 难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成 了我县医疗保险基金支出最凸出的增长 点。个人账户政策的影响。按现行 政策，我县基本医疗保险个人账户占用 了基金总额近一半。2014 年 1 月至 2014 年，基本医疗保险基金累计收入 3866.99 万元，累计划入个入账户 1867.76 万元，占总额的 48.3%，主要 原因是退休职工不缴费，但要按较高的 比例为其划入个人账户。南川、梁平等 区县由于实行了双基数，退休职工个人 账户的来源并不占用或者不完全占用在 职职工的基金收入，个人账户占统筹基 金的比例比我县低。-
