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1、监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：车间一、二建设单位(申报单位 )： 常州美煜精密机械有限公司（盖章）申报日期：2016 年 4 月 5 日江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制1-1 建设工程安全监督备案申请书常州市武进区建筑业安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的车间一、二工程，按照建设工程安全生产管理条例、 建筑工程施工许可证管理办法 、 建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料备注1 建设工程安全监督备案申报表原件2 施工中标通知书、企业安全生产许可证复印件3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产
2、知识考核合格证书复印件4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺 书。原件5 工程项目安全生产事故应急救援预案原件6 保险缴纳凭证复印件7 施工现场安全管理网络及安全技术措施原件8 施工现场平面布置图原件9 其它规定需要的文件联 系 人：蔡煜军建设单位（盖章）：联系电话： 13776876776 2016年 4 月 4 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称车间一、二工程地点常州戚墅堰富民路安全文明 示范目标省级/ 市级/ 合格合同开工日期2016.3.25 合同竣工日期2016.11.25 工程类型工业结构/ 层次框架/ 三、五建筑面积 9025m2
3、工程造价 800万元建设单位名称常州美煜精密机械有限公司地址常州戚墅堰富民路法定代表人蔡罗根组织机构 代码证790856849 项目负责人蔡煜军联系电话13776876776 现场负责人吴国良联系电话13328177730 监理单位名称常州东升建设工程项目管理有限公司地址常州戚墅堰区东城路368 号三楼资质等级乙级资质证书号E232025937 法定代表人高波组织机构 代码证68655689-7 项目 总监姓名孙虹 联系电话13861276012 资格证书号32011769 总监 代表姓名/ 联系电话/ 资格证书号/ 监 理姓名韩冬姓名俞冷飞资格证书号苏建工监员（常）12444 号资格证书号苏
4、建工监员（常）090122 号工 程 师姓名/ 姓名/ 资格证书号/ 资格证书号/ 施工总承包单位名称江苏伟泽建设有限公司地址常州溧阳市溧城镇阳光城市建设中路10 号组织机构代码证06621475-7 安全生产 许可证编号（苏） JZ安许证字 201304021 1 资质证书号A3014032048-2/1 资质等级三级法定代表人胡小留安全考核证号苏建安 A（2013）0007588企业技术负责人杨志梁安全考核证号苏建安 A(2011) 0010024企业分管安全负责人/ 安全考核证号/ 项 目 经 理姓名汤平联系电话13401663156 资格等级 及证书号二级安全考核证号苏建安 B（201
5、5）0410125 项目技术负责人赵永忠安全考核证号/ 安 全 员胡建伟安全考核证号苏建安 C（2013）0410574 安 全 员/ 安全考核证号/ 安 全 员/ 安全考核证号/ 安 全 员/ 安全考核证号/ 勘察单位名称江苏宏建岩土工程技术有限公司地址江苏省常州市新北区368 号组织机构代码证73530402-1 法定代表人单国伟资质证书号102321kj 资质等级甲级勘察项 目负责 人姓名纪传广联系电话13651503256 资格等级 及证书号注册土木工程师（岩土）；102321AY005 设名称常州顺柯建筑设计有限公司计单位地址江苏常州湖塘江东路95 号 5 楼组织机构代码证57377
6、716-7 法定代表人顾长益资质证书号A132028750 资质等级甲级设计项 目负责 人姓名周忆复联系电话18101507999 资格证书 及书号一级注册结构，3202875S005 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年月日意见施 工 单 位（盖章） 年月日意见监 理 单 位（盖章） 年月日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：车间一、二建设单位：常州美煜精密机械有限公司施工单位：江苏伟泽建设有限公司项目经理：汤平监理单位：常州东升建设工程项目管理有限公司项目总监：孙虹序号审 查 内 容审查意见1 施工单位是否持有效安全生产许可证有2 项目安全生产责
7、任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、 专职安全生产管理人员是否取得有效的安全生产考核合格证 书。符合规定要求3 施工现场安全生产管理制度建立情况有4 是否已按规定签订安全生产协议书签订5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有编制计划有6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证有7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案有8 施工现场“三通一平”、 “施工标牌”等设置情况已设置9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合规定要求10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案有11 车辆冲洗设施、防扬尘
8、措施是否符合规定要求符合规定要求12 其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备 案的附件材料。1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称车间一、二建设单位负责人蔡煜军总监理工程师孙虹施工单位技术负责人赵永忠项目经理汤平序号交底项目交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况已交底2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响已交底3 深基坑施工对周边环境的影响无4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响已交底5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安 全，围挡是否按标准设置按标准要求合理设置6 施工
9、现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响已交底7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及 噪音、振动对环境的污染和危害已交底8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响已交底9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文 观测资料已交底10 其它可能造成严重后果的危险源无交底方负责人签字：建设单位（章） 年月日见证方负责人签字：监理单位（章） 年月日接收方负责人签字：施工单位（章） 年月日可另附页1-5 危险性较大的分部分项工程清单工程名称车间一、二结构层次框架五 /三施工单位江苏伟泽建设有限公司项目经理汤平监理单位常州东升建设工程项目管理有限公司总监理工程师孙虹分部分项工程内
10、容预计实施时间一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m （含3m ）的基坑(槽)支护、降 水工程虽未超过 3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程/ 二、土方开挖工程土方开挖深度超过 3m （含 3m ）的基坑（槽）的土方开挖工程/ 三、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度 10 m及以上；施工总载荷 10KN/ 及以上；集中线荷载 15KN/ 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系2016.6.25 2016.7.20
11、四、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸2016.4.8 2016.9.20五、脚手架工程搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程/ 六、拆 除、 爆 破工 程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程/ 七、其他建筑幕墙安装工程2016.9.23 钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危
12、险性较大的分部分项工程2016.10.20安全管理措施（可另附页） ：1、安全技术措施：通过安全设施，设备、安全装置，安全检测和监测、安全操作程序、防护用品等，技术硬件的投入，实现技术系统措施的本质安全化。2、安全教育培训措施：对全员进行安全培训教育，提高全员的安全素质、包括：意识、知识、技能、态度、观念等安全综合素质。执行安全技术交底，监督、检查、整改隐患等管理方法，保障技术条件和环境达标，人的行为规范，实现安全生产的目的。3、安全管理措施：通过监督检查等管理方式，保障技术条件和环境达标，以及人员的行为规范，以及安全生产的目的。项目经理（签字）：单位（盖章）年月日总监理工程师（签字） ：单位
13、（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程， 应在以上栏目所列的相应分部分项 工程前的 “”内打上“” ，没有的应在“”内打“ ”1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称车间一、二结构层次框架五 /三施工单位江苏伟泽建设有限公司项目经理汤平监理单位常州东升建设工程项目管理有限公司总监理工程师孙虹分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑 工程开挖深度超过 5m （含 5m ）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过 5m ，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑 (槽)的土
14、方开挖、支护、降水工程/ 二 、模板 工程 及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度 18m及以上，施工总载荷 15KN/ 及以上，集中线载荷20KN/m 及以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上/ 三、 起重吊装安 装拆卸工程采用非常规起重设备、 方法， 且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程起重量 300KN及以上的起重设备安装工程、 安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程/ 四、脚手架 工程搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度 150m及以上附着式整体和分片
15、提升脚手架工程架体高度 20m及以上悬挑脚手架工程/ 五、拆除、爆破 工程采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有 毒有害气 （液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑 物拆除工程 可能影响行人、 交通、电力设施、通讯设施或其它建、 构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、 优秀历史建筑历史文化风貌区控制范 围的拆除工程/ 六、其他施工高度 50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于 36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚
16、无相关技 术标准的危险性较大的分部分项工程/ 安全管理措施（可另附页） ：1、安全技术措施：通过安全设施，设备、安全装置，安全检测和监测、安全操作程序、防护用品等，技术硬件的投入，实现技术系统措施的本质安全化。2、安全教育培训措施：对全员进行安全培训教育，提高全员的安全素质、包括：意识、知识、技能、态度、观念等安全综合素质。执行安全技术交底，监督、检查、整改隐患等管理方法，保障技术条件和环境达标，人的行为规范，实现安全生产的目的。3、安全管理措施：通过监督检查等管理方式，保障技术条件和环境达标，以及人员的行为规范，以及安全生产的目的。项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字） ：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写 说明本项目工程所含的危险
