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1、肠肠 结结 核核 概述概述 肠结核是结核干菌侵犯肠道引起的慢性肠结核是结核干菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。特异性感染。本病过去常见，随着结核病防治工作的本病过去常见，随着结核病防治工作的进展，近年发展病率明显下降，女生略多于进展，近年发展病率明显下降，女生略多于男性。男性。 病因病因 主要是由主要是由人结核杆菌人结核杆菌引起，极少数是引起，极少数是由由牛结核杆菌牛结核杆菌所致。所致。结核杆菌感染肠道途径结核杆菌感染肠道途径一、肠源性：经口进入肠道。一、肠源性：经口进入肠道。1 1、开放性肺结核、喉结核，由于经、开放性肺结核、喉结核，由于经常吞下含有结核杆菌的痰液而发病。常吞下含有结核杆菌的痰
2、液而发病。2 2、经常和开放性肺结核患者共餐，并、经常和开放性肺结核患者共餐，并忽视餐具消毒隔离，也可吞下结核杆菌而忽视餐具消毒隔离，也可吞下结核杆菌而发生本病。发生本病。3 3、饮用未经消毒而含结核杆菌的牛乳、饮用未经消毒而含结核杆菌的牛乳和牛乳制品，也可感染而致病。本型为牛和牛乳制品，也可感染而致病。本型为牛型结核杆菌。型结核杆菌。二、血源性二、血源性在粟粒性肺结核患者中，通过血行播在粟粒性肺结核患者中，通过血行播散而累及肠道。此时肠结核是全身感染的散而累及肠道。此时肠结核是全身感染的一部分。一部分。三、直接蔓延：腹腔内结核病灶，如三、直接蔓延：腹腔内结核病灶，如结核性腹膜炎，女性生殖器结
3、核蔓延累及结核性腹膜炎，女性生殖器结核蔓延累及肠道而引起本病。肠道而引起本病。病理： 病变部位:多在回盲部1、含结核菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了感染的机会；2、回盲部有丰富的淋巴组织，结核菌最容易侵犯淋巴组织。其它部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和直肠乙状结肠。免疫力正常、感染轻 增生过敏反应强、细菌不多 渗出细菌数多、毒力大 干酪坏死、溃疡一、溃疡型肠结核：病变首先发生在肠集合一、溃疡型肠结核：病变首先发生在肠集合淋巴结和孤立淋巴滤泡，呈淋巴结和孤立淋巴滤泡，呈充血、水肿充血、水肿等渗出等渗出性改变，进一步发展而有性改变，进一步发展而有干酪样坏死干酪样坏死，肠粘
4、膜，肠粘膜因坏死脱落而形成小因坏死脱落而形成小溃疡溃疡，溃疡渐趋融合增，溃疡渐趋融合增大，常大，常围绕肠周径扩展围绕肠周径扩展，溃疡边缘不整齐，深，溃疡边缘不整齐，深浅不一。基底有时可浅不一。基底有时可深达肌层深达肌层或浆膜层，并累或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性腹膜炎和肠系膜淋巴结结核。腹膜炎和肠系膜淋巴结结核。1 1、闭塞性动脉内膜炎闭塞性动脉内膜炎，引起出血的机，引起出血的机会较少。会较少。2 2、肠结核常与肠外邻近组织生、肠结核常与肠外邻近组织生粘连粘连，急性穿孔少。慢性穿孔形成腹腔脓肿或急性穿孔少。慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠
5、瘘。肠瘘。3 3、组织修复中，大量纤维组织形成瘢痕、组织修复中，大量纤维组织形成瘢痕，引起不同程度，引起不同程度肠管环形狭窄肠管环形狭窄。易梗阻易梗阻。二、增生型肠结核：病变多局限在盲肠二、增生型肠结核：病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠的近段或回肠末端，有，有时可累及升结肠的近段或回肠末端，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局，使肠壁局限性增厚变硬。往往突入肠腔，使限性增厚变硬。往往突入肠腔，使肠腔变窄肠腔变窄，引起梗阻，引起梗阻。 临床表现临床表现 一、腹痛：是本病的常见症状之一。一、腹痛：是本病的常见症状之一。部位：是多位于右下腹，常有上腹或部位：是多位于
6、右下腹，常有上腹或脐周痛，是回盲部病变引起的牵涉痛。脐周痛，是回盲部病变引起的牵涉痛。性质：多位隐痛，钝痛，胀痛，呈持性质：多位隐痛，钝痛，胀痛，呈持续性，剧烈腹痛提示有并发症，如肠梗续性，剧烈腹痛提示有并发症，如肠梗阻，溃疡急性穿孔，穿透性溃疡刺激腹膜阻，溃疡急性穿孔，穿透性溃疡刺激腹膜。诱因：常在进食后疼痛。其机理：诱因：常在进食后疼痛。其机理：食物进入胃，可引起食物进入胃，可引起胃回肠反射胃回肠反射和和胃结肠反射胃结肠反射，致结肠蠕动增快，诱发病，致结肠蠕动增快，诱发病变部位肠痉挛，从而出现腹痛和排便，变部位肠痉挛，从而出现腹痛和排便，排便后疼痛缓解。排便后疼痛缓解。二、腹泻与便秘：二、
7、腹泻与便秘：腹泻腹泻：是溃疡型肠结核的主要临床表：是溃疡型肠结核的主要临床表现。其病理基础为溃疡炎症使肠蠕动增现。其病理基础为溃疡炎症使肠蠕动增速，小肠分泌增加，结肠吸收水分发生障速，小肠分泌增加，结肠吸收水分发生障碍。碍。次数次数：2-42-4次次/ /天，重者可达天，重者可达1010余次余次/ /天天。性状性状：糊状，不含粘液，脓血或少。：糊状，不含粘液，脓血或少。里急后重里急后重：无。：无。便秘便秘：呈羊粪样。增生型肠结核以便：呈羊粪样。增生型肠结核以便秘为主要表现。秘为主要表现。肠结核患者往往腹泻便秘交替，过去肠结核患者往往腹泻便秘交替，过去常被强调为本病主要特点，实际上，这是常被强调
8、为本病主要特点，实际上，这是肠功能紊乱的一种临床表现。肠功能紊乱的一种临床表现。 三、腹块：三、腹块：主要见于增生型肠结核。主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核：溃疡型肠结核：粘连；粘连； 伴伴肠系膜淋巴结结核。肠系膜淋巴结结核。四、结核毒性反应四、结核毒性反应潮热潮热：表现为低热，不规则热，弛：表现为低热，不规则热，弛张热或稽留高热。张热或稽留高热。盗汗、消瘦、贫血、营养不良盗汗、消瘦、贫血、营养不良等。等。五、其它消化道症状：恶心、呕吐、五、其它消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、食欲减退。腹胀、食欲减退。右下腹或脐周轻压痛；肠型，肠呜亢进右下腹或脐周轻压痛；肠型，肠呜亢进。 实验室检查实验室检查
9、 PPDPPD试验试验：若：若1 1：1000010000试验呈强阳性试验呈强阳性反应，诊断有参考价值。反应，诊断有参考价值。大便常规大便常规：仅少数可见脓细胞和红细：仅少数可见脓细胞和红细胞。胞。大便浓缩找结核杆菌大便浓缩找结核杆菌：可阳性。但只：可阳性。但只有痰液阴性者，大便才有意义。有痰液阴性者，大便才有意义。三、三、X X线线钡剂检查：钡剂检查：（1 1）运动过度运动过度：（2 2）激惹征激惹征：钡剂在病变段排空很快，充盈不：钡剂在病变段排空很快，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好, ,称称为为X X线钡影跳跃征象（线钡影跳跃征象（stier
10、linstierlin sign sign）。）。（3 3）粘膜皱襞粗乱，边缘不规则呈锯齿状，肠粘膜皱襞粗乱，边缘不规则呈锯齿状，肠腔变窄，肠段缩短，回肠盲肠正常角度消失。腔变窄，肠段缩短，回肠盲肠正常角度消失。（4 4）增生型者病变部位钡剂充盈缺损，狭窄，）增生型者病变部位钡剂充盈缺损，狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失。肠壁僵硬，结肠袋消失。对于对于不全肠梗阻不全肠梗阻者：全消化道钡餐者：全消化道钡餐要慎重，必要时选用稀钡检查。要慎重，必要时选用稀钡检查。对对盲肠以下病变盲肠以下病变：需用消化道钡：需用消化道钡餐加钡灌肠或结肠镜检查。餐加钡灌肠或结肠镜检查。四、结肠镜检查：四、结肠镜检查：可直接观
11、察病变部位，并取活检。可直接观察病变部位，并取活检。病变部位肠粘膜充血、水肿、溃疡形成（环形溃病变部位肠粘膜充血、水肿、溃疡形成（环形溃疡）、肉芽肿，活检如能找到干酪样肉芽肿或结核杆疡）、肉芽肿，活检如能找到干酪样肉芽肿或结核杆菌具确诊意义。菌具确诊意义。 诊断诊断 根据以下各点可诊断：根据以下各点可诊断：1 1、青年患者，有肠外结核病史，特别是、青年患者，有肠外结核病史，特别是 开放性肺结核。开放性肺结核。2 2、典型临床表现，腹痛，腹泻或腹泻与便秘交、典型临床表现，腹痛，腹泻或腹泻与便秘交 替，结核中毒症状。替，结核中毒症状。3 3、右下腹压痛，肿块，或不明原因肠梗阻表现、右下腹压痛，肿块
12、，或不明原因肠梗阻表现 。4 4、X X线钡餐：回盲部激惹征，充盈缺损或狭窄线钡餐：回盲部激惹征，充盈缺损或狭窄 。5 5、结肠镜检查：回盲部肠粘膜炎症、溃疡、或、结肠镜检查：回盲部肠粘膜炎症、溃疡、或 息肉，活检为干酪样肉芽肿。息肉，活检为干酪样肉芽肿。早期不典型病例，诊断困难，往往需抗结核试疗早期不典型病例，诊断困难，往往需抗结核试疗 2-32-3周。周。 鉴别诊断鉴别诊断 一、克隆氏病：一、克隆氏病：（1 1）病史无肠外结核。）病史无肠外结核。（2 2）病程长，缓解与复发交替为主要特征。）病程长，缓解与复发交替为主要特征。（3 3）X X线钡餐：以回肠末段为主，肠曲病变节段线钡餐：以回肠
13、末段为主，肠曲病变节段分布，病变之间肠曲正常。结肠镜活检为分布，病变之间肠曲正常。结肠镜活检为非干酪非干酪样肉芽肿样肉芽肿病变。病变。（4 4）并发症如梗阻、粪瘘更常见。）并发症如梗阻、粪瘘更常见。（5 5）抗结核试疗无效。）抗结核试疗无效。二、右侧结肠癌：二、右侧结肠癌：（1 1）年龄：常）年龄：常4040岁，岁，（2 2）病史：无肠外结核病。）病史：无肠外结核病。（3 3）临床表现：结核毒性反应轻，但消瘦，贫）临床表现：结核毒性反应轻，但消瘦，贫血明显。血明显。（4 4）辅助检查：）辅助检查：X X线检查有钡剂充盈缺损，结肠线检查有钡剂充盈缺损，结肠镜检查能确定诊断。镜检查能确定诊断。三、阿米巴病和血吸虫病肉芽肿：三、阿米巴病和血吸虫病肉芽肿：两病均有腹痛、腹泻、发烧。两病均有腹痛、腹泻、发烧。鉴别要点：鉴别要点：1 1、有相应的感染史；、有相应的感染史；2 2、脓血便常见、阿米巴病为果浆样大便；、脓血便常见、阿米巴病为果浆样大便；3 3、结肠镜见阿米巴烧杯样溃疡；血吸虫病变主、结肠镜见阿米巴烧杯样溃疡；血吸虫病变主要在左半结肠；要在左半结肠；4 4、大便常规或孵化可发现病原体。、大便常规或孵化可发现病原体。四、其它：四、其它：肠道恶性淋巴瘤、肠伤寒肠道恶性淋巴瘤、肠伤寒。
