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1、分险种核保规则及初审要点分公司非车险发展管理部 2010年4月财产责任险部2内容提要一、一般核保规则二、分险种核保规则三、其他核保规则财产责任险部一、意外险一般核保规则（一）投保年龄 被保险人一般年龄宜为16-65周岁 学平险、旅游交通类意外除外，建议控制在0-75周岁（二）投保职业分类 1、按从事职业的危险程度，由低到高分为一类、二类、三类、四类、五类 、六类及特殊职业类2、投保等级划分 （1）等级划分方式： A、统一无区分 B、按职务区分 C、按工资区分 D、按工种区分 E、其他区分（如服务年限、工龄等） （2）投保时必须明确等级划分方式 （3）同一次投保只能选择一种等级划分方式 （4）同
2、等级被保险人的保险金额应相同财产责任险部一、意外险一般核保规则（三）团体投保人 1、中国境内的企、事业单位及其他合法团体等均可作为投保人，为 其身体健康，能正常工作或学习的员工投保团体保险。 2、不得为以购买保险为目的而组织起来的团体承保团体保险。 3、投保人与被保险人在投保时需具有明确的雇佣关系或从属关系。 4、个人客户不能投保团体保险产品。 5、需提供人身意外伤害保险团单告知书。 6、对于初始投保人数较少的团体人身险业务，提高费率以保证保费 充足性。财产责任险部一、意外险一般核保规则被保险人数与费率折扣率之间的关系见下表：意外医疗等健康险应适度从紧（折扣率相应降低5-10个百分点）被保险人
3、数折扣率% =100 30财产责任险部一、意外险一般核保规则（四）被保险人 1、通常意义的被保险人：身体健康、能正常工作或学习的人员2、出境人员、外籍（含港澳台）人员、华侨 （1）出境人员：承保意外医疗时，必须特约注明“被保险人在中国大陆以外的地区 或国家发生的意外医疗费用，对于属于保险责任部分 ，本公司按 国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。” （2）外籍人员及港澳台人员投保意外险：必须在中国大陆居住并工 作半年以上，在投保当地有固定居住地址，意外医疗（健康险） 责任仅限中国大陆。需提供居住证明或任职证明，以及身份证明 材料。财产责任险部一、意外险一般核保规则（3）境外国家或地区风险：
4、A、政局稳定、经济及治安状况良好，医疗条件较好的地区，如香港 、新加坡、日本、韩国、加拿大、美国、欧洲等可以标准费 率承保 B、政局不稳定，治安状况不稳定，治安状况不好，医疗卫生条件较 差，如印度、非洲、南美洲等费率上浮1-3个职业类别承保 C、战乱、政治动乱、种族冲突及恐怖威胁等国家或地区不得承 保 D、投保前应事先告知被保险人出境的国家和地区3、孕妇：除母婴安顺意外险外，怀孕6个月以上（含6个月）的孕妇 不可承保财产责任险部一、意外险一般核保规则4、残疾人员： （1）残疾限定：残疾发生时间必须达两年（含）以上，且投保时残 缺部位及程度确定，无相关疾病或后遗症。 （2）残疾人从事五类（含）以
5、上职业者，一律拒保。 （3）残疾人一般不得附加意外伤害医疗险，轻微残疾者，可酌情承 保。 （4）残疾人员投保意外医疗保险的，必须特约注明“保险人对原有 残疾部位导致的医疗费用不承担给付保险金的责任。” （5）残疾人员投保的人身险，有残疾保险金给付责任的，必须特约 注明“保险人对被保险人原有的残疾部分（须详细注明）不承担残 疾保险金的给付责任。”财产责任险部一、意外险一般核保规则（6）残疾人员的保险金额要求规定： 意外伤害险保额（万） 意外住院医疗险加费 标准 失明 双眼 不受理 单眼 10保费20% 聋哑聋且哑5保费20% 聋或哑10正常费率 截肢一上肢缺失5保费20% 一下肢缺失5保费20%
6、 二肢以上缺失不受理 小儿麻痹 或跛行有 无使用 辅助器 材有单侧10保费20% 双侧5不受理 无10正常费率脊椎显著弯曲5不受理财产责任险部一、意外险一般核保规则（7）残疾人员投保人身险，需提供正规医疗鉴定机构颁发的有效残疾人证，以及相 关残疾证明材料。5、未成年人： 未成年人指不满16周岁身体健康者。 投保人必须是被保险人的法定监护人，或有法定监护人的书面同意书。 最高累计身故保额不超过5万元。 需提供人身险监护人确认书，6、无收入者和离退休者： 累计风险保额上限为20万元，其中农村家庭主妇不超过10万元。7、在捕、在管、在关、劳改、劳教人员（含假释）以及剥夺政治权利的人：不予承 保注意：
7、必须记名投保，不允许采用虚拟清单录入法，必须逐个录入被保险人清单财产责任险部一、意外险一般核保规则（五）受益人保险法（2009版）第三十九条：人身保险的受益人由被保险 人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投 保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险 人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以 由其监护人指定受益人。财产责任险部一、意外险一般核保规则（六）保险金额团体意外险每一被保险人累计意外伤害保险金额超过100万元的 、个体意外险被保险人累计意外伤害保险金额超过50万元的，需 提供人身险收入证明、身份证明材料复印件
8、，完整填写人 身险被保险人个人事项告知书、人身险生存调查表。财产责任险部一、意外险一般核保规则1、保额限制 意外伤害：建议控制在20万以内，高风险行业不超过10万 意外医疗：建议控制在2万以内，高风险行业不超过1万 意外住院津贴：建议控制在50元/天，高风险行业不超过20元/天 高保额的业务，需逐单上报。2、连带被保险人的保额不得超过主被保险人的保险金额3、按职务区分：较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保 险人的保额，最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平 均保额的10倍财产责任险部二、健康险（附加意外医疗除外）一般核保规则1、核保材料： （1）团体健康保险投保单 （2）被保险人
9、清单 （3）人身险被保险人个人事项告知书（适用团、个单） （4）人身意外伤害保险团告知书 （5）人身险生存调查表 （6）半年内客户的健康体检表 （7）其他有关资料 以上资料须扫描入影像系统财产责任险部二、健康险（附加意外医疗除外）一般核保规则2、承保金额 （1）保额原则上不超过意外险的主险保额 （2）重疾险保额不超过10万元，50周岁以上的不超过5万 （3）疾病身故保额不超过10万，60周岁以上的不超过10万 （4）特定职业者逐单上报财产责任险部二、健康险（附加意外医疗除外）一般核保规则3、限制承保规则 （1）已患有下述易导致或潜在导致身故的疾病人员不得承保：恶性 肿瘤、白血病、再生障碍性贫血
10、、高血压（大于150/95mmHg） 、脑血管瘤、尿毒症、心或肺功能不全三级（含）以上、肝硬化 、主动脉瘤、重症胰腺炎、严重心律失常、尘肺期、高位截瘫 、重症肌无力、投保前半年内患有心肌梗死和脑中风、艾滋病或 血清HIV-Ab阳性。 （2）特约注明“被保险人在保险合同生效日前已患有的疾病（包括 但不限于在投保时未如实告知的疾病、症状或先天性、遗传性疾 病及其并发症）在保险期限导致的罹患疾病或疾病身故不属于保 险责任。”4、谨慎承保，逐单上报财产责任险部三、意外险（一）团体人身意外伤害保险 1、符合意外险一般核保规则 2、附加险匹配见附表 3、必须记名投保（二）个人人身意外伤害保险 1、符合意外
11、险一般核保规则 2、附加险匹配见附表财产责任险部三、意外险（三）建筑工程施工人员人身意外伤害保险 1、保险责任：保障保险责任范围 基本保障 （意外伤害）（1）被保险人在工地施工期间 （2）主被保险人因公外出期间 （3）主被保险人上下班途中遭受 机动车交通意外 综合保障 （意外伤害和突 发病故）（1）被保险人在工地施工期间 （2）被保险人在投保人指定生活 区内 （3）主被保险人因公出差期间 （3）主被保险人上下班途中遭受 机动车交通意外财产责任险部三、意外险2、投保要求： （1）投保人一般指工程建工合同、分包合同的乙方。 （2）投保时需提供由业主、投保人（承包商）签章确认的该投保工 程的建筑工程
12、合同书，保险期限按照工期确定。 （3）无法提供工程合同的，需在特约中注明“若出险时实际工程造 价(或建筑面积)大于保单造价(或建筑面积)，按保单中工程造价( 或建筑面积)与实际造价(或面积)的比例赔付。” （4）按工程造价或面积收费的,必须在特约中注明“工程因故延长工 期或停工的，在保险条款允许的范围内延期，必须在保险到期前 一个月申请，逾期保险公司不予受理。” （5）工程无法按时完工，需要延期的，应提供业主、投保人签章确 认的延期申请书，以及监理人或上级部门出具的未完工证明。 （6）因工程停工责任中止的，要求保险未到期时，投保人提出书面 申请，提供业主、投保人签章确认的延期申请书、未停工说明
13、书 、监理人证明，必要时还需提供施工日志。财产责任险部三、意外险3、保险金额：一般情况，每一被保险人保额不超过15万4、附加险：详见主附条款配对规则财产责任险部三、意外险（四）学生幼儿意外伤害综合保险 1、投保人：被保险人为未成年人的，投保人应为其监护人；征得被保险人或其监护人同意后，可由学校或幼儿园作为投保人 统一投保；被保险人年龄最高不超过65周岁。2、保险金额：未成年人意外身故保额不超过5万元3、附加险：详见主附条款配对关系表财产责任险部三、意外险（五）旅游、交通类意外伤害保险 1、条款适用： 特定场所人身意外伤害保险（旅游类） 旅游人身意外伤害保险（旅游类） 君安行人身意外伤害保险（交
14、通类） 驾驶员人身意外伤害保险（交通类） 境内旅行综合及紧急救援保险及附加险条款（旅游类） 短期交通人身意外伤害保险（交通类） 乘客人身意外伤害综合保险（交通类） 航空旅客意外伤害保险（交通类）2、保险期限一般以短期为主，最长不超过一年财产责任险部三、意外险（六）特定职业类意外伤害保险 1、条款适用： 金融职员人身意外伤害保险条款 新闻记者执法人员团体意外伤害保险条款 煤炭行业井下作业员工团体人身意外伤害保险条款 经营管理人员人身意外伤害综合保险条款2、投保人群： 被保险人人数应占其单位在职人员人数的75%以上且不少于5人。 3、保险期限不超过一年 财产责任险部三、意外险4、特定职业类责任对照
15、表 险种名称被保险人群保障责任金融职员 人身 意外伤害保险 条款 18周岁（含）至60周岁身体健康，能正常 从事经济类 工作的在职员 工 意外身故 意外残疾 维护 国家财产资 金完整的见义 勇为加倍给付 新闻记 者执法 人员团 体意外 伤害保险条款16周岁（含）至65周岁（含），身体健康 ，能正常工作的新闻、公安、检察、法院 、司法、工商、税务、物价、海关、城监 、卫生检疫、卫生防疫等单位的在职员 工 被保险人的配偶、子女及父母（以户籍资 料为准，投保时注明）作为本保险合同的 连带 被保险人 意外身故 意外伤残 意外烧伤 意外伤害医疗保障（可选择 投保，保险费 另收） 误工补贴 保险金（可选择
16、 投保，保险费 另收） 因执行公务或公职行为而在非工作期间遭受他人故 意侵害而发生意外伤害的加倍给付 连带 被保险人因被保险人执行公务或公职行为遭受 他人故意侵害以致身故、残疾、烧伤 经营 管理人员 人身意外伤害 综合保险条款 16周岁（含）至65周岁（含），身体健康 、能正常工作或正常生活的从事经营 管理 的个人 基本保障：意外身故、意外残疾、意外伤害医疗费 用保险金 中级保障：基本保障+意外烧伤 +收入损失补贴 保 险金+公共交通意外伤害身故加倍给付 全面保障：中级保障+家庭照顾保险金+绑架身故保 险金+特殊风险 身故保险金以上三种选择选择 均可选选附加恐怖活动动保障 财产责任险部三、意外险（七）借款类意外伤害保险 1、条款适用： 借款人人身意外伤害保险A款条款 借款人人身意外伤害保险B款条款 君安贷借款人人身意外伤害保险条款2、投保人群凡身体健康、能正常工作生活劳动的人，且符合银行放贷要求， 均能作为此类保险的被保险人。3、保险金额 以贷款金额为参考，原则上不超过贷款金额 财
