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1、医疗机构病历书写规范 (2008版) “住院病历基本规范”解 读彭兆丽l一、住院病历基本要求 ：l (一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确 。 l (二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历 时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名 字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 l (三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 l (四)、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应 当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用 刮、粘、贴、
2、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使 原字迹不能辨认。 l （五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并 由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员， 以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日 常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。l l 教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进 修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老 师负责审阅并签名。l 1.经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本 医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主 管责任的医师。 l 2.实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生， 进入任何医
3、疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研 究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资 格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的 权利。l 3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医 疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执 业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人 员。l 4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理） 医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其 他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修 医务人员办公室等进行考核，经进修的
4、医疗机构医疗服务质量 监控部门认定后的执业权限书写病历。l (六)上级医务人员具有审查修改下级医务人员 书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横 线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰 、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时 间、修改处数并签名l (七)医师查房记录的要求：主治医师首次查房记 录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查 看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或 隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两 次。副主任医师以上查房每周12次。l l (八)严格执行病历书写基本规范（试行）第 九条的规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有
5、关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明”。l (九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代 理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可 按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖 后应标明）l (十)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾 病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的 ，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签 署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属 无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人 签署同意。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属 或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。
6、 l l (十一)本规范住院病历编排顺序是按照病历书写规范 （2008版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺 序： l1、病历封面； 2、住院病案首页； l3、出院记录（死亡记录）；4、住院志；l5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、 l 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、l 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；l6、授权委托书； 7、治疗方案知情同意书； l8、特殊检查（治疗）知情同意书；9、输血同意书； l10、术前小结； 11、术前讨论记录； l12、手术知情同意书； 13、手术记录； l14、麻醉知情同意书；
7、 15、麻醉记录单； l16、麻醉记录； 17、手术护理记录单； l18、会诊单； 19、病检报告单； l20、特检报告单； 21、常规检验报告单； l22、长期医嘱单； 23、临时医嘱单；l24、护理记录单； 25、体温单 l l 二、住院病案首页说明1. 医疗付款方式（重点社保病人，共有1、2、3、4、5、6）2. 姓名 （同音不同字） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 （随访工作）4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。5.职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）6.入院时情况：危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。急：指
8、急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。一般：指除危、急情况外的其他情况。l 7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门 （急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。主要诊断选择原则：患者有一种以上疾病和情况的选择例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能 级对已治
9、和未治的疾病，选择已治的例：急性胃肠炎、高血压性心脏病病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的例：发热待查由于某些原因住院的例：取骨折内固定物首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断例：急性脑血管意外、高血压期、脑出血。可以合并诊断的例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染 病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，
10、则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧化碳中毒 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，可能的情况有以下几种，例：股骨干骨折术后a.股骨干骨折；b.取内固定物；c.术后并发症d.手术后恢复期恶性肿瘤的主要诊断选择原则：a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。例肺CA骨转移b. 原发肿瘤伴转移，系再
11、次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断。c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。11.出院情况的填写：治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。12.诊断与符合
12、情况的判定需要填写诊符的项目：1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理诊断符合的填写内容0.未做1.符合2.不符合3.不肯定诊断符合情况的判断0.未做：指出院者没有前（门诊或入院）、后 两个诊断对比可能的。例如：正常分娩、人工流产、骨折术 后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者 来医院做化疗、放疗的诊断符合情况的判断术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后 两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如：手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查“活检”术，如淋巴结活检术“造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查会阴侧切、人流、中孕引产、结
13、扎、清宫术、诊刮取除骨折内固定装置从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体 外碎石等。诊断符合情况的判断1. 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、“入院与出院”的不肯定包括出院疑 诊者。例如：门诊诊断：眩晕 ， 入院诊断：眩晕出院诊断：高血压门诊与出院诊符：3入院与出院诊符：3诊断符合情况的判断临床与病理：各种活检、细胞学检查，以病理诊断与 临床医师填写病理活体组织送验单所填的临 床
14、诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断 进行对比，其符合标准如下：（1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。三、24小时内入、出院记录说明：l (1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动 出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志， 不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。 l (2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容 要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断
15、有关的阴 性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查 的结果。 l (3)“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出 院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明 ，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果 及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、 代理人签名。 l (4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字 告知“随时到医院复诊”。24小时内入院死亡记录说明： l 1、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患 者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡 记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书 写死亡记录和首程。l 2、24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内 容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断 有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体到分 钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。l 3、“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡 的直接原因
