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1、医疗机构病历书写规范 (2008版) “住院病历基本规范”解 读彭兆丽l一、住院病历基本要求 :l (一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确 。 l (二)、医务人员书写住院病历,包括上级医师修改病历 时,除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取消”并签名 字样外,一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 l (三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 l (四)、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应 当用双横线划在错字上,在空白处加以改正。一律不得采用 刮、粘、贴、
2、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使 原字迹不能辨认。 l (五)、根据有关规定,病历应当按照规定内容书写,并 由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员, 以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写“日 常病程记录”,且需上级医师审阅、修改并签名。l l 教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进 修生,按教学要求和医院规定,在书写病历时,必须由带教老 师负责审阅并签名。l 1.经治医师:系指具有执业医师资格,并注册登记,在本 医疗机构具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主 管责任的医师。 l 2.实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校生, 进入任何医
3、疗机构临床实习的人员,包括本科、硕士或博士研 究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资 格、执业护士资格,均不具有在其实习的医疗机构合法执业的 权利。l 3.试用期医务人员:系指医学院校毕业后,依法到任何医 疗机构试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执 业护士资格,均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人 员。l 4.进修医务人员:系指某医疗机构选派已取得执业(助理) 医师、执业护士资格并经注册的医务人员,暂时离开职位到其 他医疗机构学习提高的人员。在进修期间,由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况,可由进修科室、进修 医务人员办公室等进行考核,经进修的
4、医疗机构医疗服务质量 监控部门认定后的执业权限书写病历。l (六)上级医务人员具有审查修改下级医务人员 书写病历的责任。修改时,如系错字、错句,用双横 线划在错字、错句上;如系添加,在保持原记录清晰 、可辨认的前提下,在空白处书写;最后注明修改时 间、修改处数并签名l (七)医师查房记录的要求:主治医师首次查房记 录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查 看并记录,记录至少每天一次以上;对病重者每日或 隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者可每周两 次。副主任医师以上查房每周12次。l l (八)严格执行病历书写基本规范(试行)第 九条的规定:“因抢救急危患者,未能及时书写病历 的,有
5、关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记,并加以注明”。l (九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医 疗活动,必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代 理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可 按手印代替认同(右手拇指,缺右拇指用左拇指,盖 后应标明)l (十)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾 病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的 ,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签 署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属 无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人 签署同意。医疗机构根据需要,可要求签名的近亲属 或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。
6、 l l (十一)本规范住院病历编排顺序是按照病历书写规范 (2008版)规定。实际应用时,住院病案装订建议采用如下顺 序: l1、病历封面; 2、住院病案首页; l3、出院记录(死亡记录);4、住院志;l5、病程记录(包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、 l 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、l 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等);l6、授权委托书; 7、治疗方案知情同意书; l8、特殊检查(治疗)知情同意书;9、输血同意书; l10、术前小结; 11、术前讨论记录; l12、手术知情同意书; 13、手术记录; l14、麻醉知情同意书;
7、 15、麻醉记录单; l16、麻醉记录; 17、手术护理记录单; l18、会诊单; 19、病检报告单; l20、特检报告单; 21、常规检验报告单; l22、长期医嘱单; 23、临时医嘱单;l24、护理记录单; 25、体温单 l l 二、住院病案首页说明1. 医疗付款方式(重点社保病人,共有1、2、3、4、5、6)2. 姓名 (同音不同字) 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 (随访工作)4、身份证号,除无身份证号,凡住院患者应如实填写。5.职业(具体工作类别,如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统)6.入院时情况:危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命,需立即抢救的。急:指
8、急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立即明确诊断和治疗的。一般:指除危、急情况外的其他情况。l 7.门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门 (急) 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。8.入院诊断:指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。9.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。10.出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断)外的其他诊断。主要诊断选择原则:患者有一种以上疾病和情况的选择例:肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能 级对已治
9、和未治的疾病,选择已治的例:急性胃肠炎、高血压性心脏病病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的,到出院仍未确诊的例:发热待查由于某些原因住院的例:取骨折内固定物首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断例:急性脑血管意外、高血压期、脑出血。可以合并诊断的例:流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时,慢性与急性选急性,传染病和非传染病选传染 病,损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择,要反映临床诊治的疾病情况。例:急性尿潴留、前列腺肥大,选前列腺肥大。 疾病的晚期效应和临床表现,如明确指出临床表现时,
10、则选临床表现为主要诊断;如没有则选晚期效应。例:血吸虫性肝硬化,选肝硬化。多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。例:肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤,选肝破裂。 损伤和中毒性疾病,若有二种或二种以上的外部原因时,选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。例:一氧化碳中毒、手腕软组织损伤,选一氧化碳中毒 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”,可能的情况有以下几种,例:股骨干骨折术后a.股骨干骨折;b.取内固定物;c.术后并发症d.手术后恢复期恶性肿瘤的主要诊断选择原则:a. 原发肿瘤伴转移,系第一次就诊,选择原发肿瘤为主要诊断。例肺CA骨转移b. 原发肿瘤伴转移,系再
11、次就诊,按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断。c. 明确为肿瘤,未提及原发肿瘤部位的,按继发肿瘤作为主要诊断。d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗,再次就诊进行化疗或放疗,选择化疗或放疗作为主要诊断。e. 恶性肿瘤已切除,因患严重并发症再次就诊,则选择此并发症为主要诊断。11.出院情况的填写:治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。未愈:指疾病治疗后未见好转(无变化)或恶化。死亡:其他:指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。12.诊断与符合
12、情况的判定需要填写诊符的项目:1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理诊断符合的填写内容0.未做1.符合2.不符合3.不肯定诊断符合情况的判断0.未做:指出院者没有前(门诊或入院)、后 两个诊断对比可能的。例如:正常分娩、人工流产、骨折术 后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者 来医院做化疗、放疗的诊断符合情况的判断术前与术后未做:指某些手术不存在术前、术后 两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如:手术名称含“检查”,膀胱镜、胃镜检查“活检”术,如淋巴结活检术“造影”术,如冠状动脉造影,逆行胆道造影手术名称含“穿刺”,腰穿、骨穿、肝穿等检查会阴侧切、人流、中孕引产、结
13、扎、清宫术、诊刮取除骨折内固定装置从外表即可决定诊断,如疤痕松解、烧伤植皮、体 外碎石等。诊断符合情况的判断1. 符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,计为符合。2.不符合:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3.不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、“入院与出院”的不肯定包括出院疑 诊者。例如:门诊诊断:眩晕 , 入院诊断:眩晕出院诊断:高血压门诊与出院诊符:3入院与出院诊符:3诊断符合情况的判断临床与病理:各种活检、细胞学检查,以病理诊断与 临床医师填写病理活体组织送验单所填的临 床
14、诊断对比;尸检的病理诊断应与出院诊断 进行对比,其符合标准如下:(1)临床诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性,均视为符合。(2)临床诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。(3)病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。三、24小时内入、出院记录说明:l (1)24小时内入出院记录属于住院志的一种,是在患者自动 出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出院时书写的住院志,同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志, 不必书写此记录,但需书写出院记录和首程。 l (2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容 要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断
15、有关的阴 性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查 的结果。 l (3)“出院情况”要求注明24小时内出院的原因,如自动出 院的患者中,因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明 ,且与患者或者其近亲属、代理人谈话,将其自动出院的后果 及风险记录于“出院情况”栏中,并要求患者或者其近亲属、 代理人签名。 l (4)“出院医嘱”:除了出院带药和其它事宜外,必须文字 告知“随时到医院复诊”。24小时内入院死亡记录说明: l 1、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种,是在患 者住院未满24小时即死亡时书写的住院志,同时可代替死亡 记录。如入院后已书写了住院志,不必书写此记录,但应书 写死亡记录和首程。l 2、24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内 容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断 有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录时间具体到分 钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。l 3、“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡 的直接原因