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1、1新法律时代病历重要性凸显 l 病历历的功能在拓展，表现为现为 ：刑事或者 民事伤伤害案件中的证证据；商业业保险险理赔赔 的根据；医疗疗付费费的凭据；医疗鉴疗鉴 定的 依据；医疗损疗损 害赔偿诉讼赔偿诉讼 医方举证举证 的重 要证证据。 l 侵权责权责 任法强化了病历历在诉讼诉讼 中的法律 地位和作用，医务务人员员写病历实际历实际 上就 是为为自己书书写维权维权 的证证据。 2病历书写如何适应新形势l 病历书历书 写基本规规范解读读：基本要求、门门 （急）诊诊病历历、住院病历历内容及要求l 病案管理与病历书历书 写规规定l 医疗疗机构病历历管理规规定l 病历书历书 写中需注意的几个问题问题l
2、2010年湖北省医疗疗机构住院病历质历质 量考核 评评分标标准一票否决项项3基本要求解读 l 病历历是指医务务人员员在医疗疗活动过动过 程中形成的文字、 符号、图图表、影像、切片等资资料的总总和，包括门门（急 ）诊诊病历历和住院病历历；病历历的概念强调调问诊问诊 、查查体、 辅辅助检查检查 、诊诊断、治疗疗、护护理等医疗疗活动动，适用于医 师师、护护士、医技人员员；病历书历书 写应应当客观观、真实实、准 确、及时时、完整、规规范l 病历书历书 写过过程中出现错现错 字时时，应应当用双线线划在错错字 上，保留原记录记录 清楚、可辨，并注明修改时间时间 ，修改 人签签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩
3、盖或去除原来 的字迹。l 上级级医务务人员员有审查审查 修改下级级医务务人员书员书 写的病历历 的责责任(修改时时限)4基本要求解读l 对对需取得患者书书面同意方可进进行的医疗疗活动动，应应当 由患者本人签签署知情同意书书。患者不具备备完全民事行 为为能力时时，应应当由其法定代理人签签字；患者因病无法 签签字时时，应应当由其授权权的人员签员签 字；为抢为抢 救患者，在 法定代理人或被授权权人无法及时签时签 字的情况下，可由 医疗疗机构负责负责 人或者授权权的负责负责 人签签字。l 因实实施保护护性医疗疗措施不宜向患者说说明情况的，应应 当将有关情况告知患者近亲亲属，由患者近亲亲属签签署知 情同
4、意书书，并及时记录时记录 。患者无近亲亲属的或者患者近 亲亲属无法签签署同意书书的，由患者的法定代理人或者关 系人签签署同意书书。 5基本要求解读l 在实实施保护护性医疗疗措施时时，可由患者近亲亲属签签 署同意书书，并及时记录时记录l 不具备备完全民事行为为能力人：-不满满十八岁岁的 未成年人；不能辨认认或不能完全辨认认自己行为为的 精神病人；l 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐 、关系密切的其他亲亲属、朋友；精神病人的法定 监护监护 人依次是配偶、父母、成年子女、其他近亲亲 属（兄、弟、姐妹、祖父母、外祖父母）6门（急）诊病历书写解读l 第十一条 门门（急）诊诊病历历内容包括门门（急
5、）诊诊病历历首页页（门门（急）诊诊手册封面）、病历记历记录录、化验单验单 （检验报检验报 告）、医学影像检查资检查资 料等。l 接诊诊医师应师应 如实实填写完整7门（急）诊病历书写内容及要求l 第十三条 门门（急）诊诊病历记录历记录 分为为初诊诊病历记录历记录 和复诊诊病历记录历记录 。l 初诊诊病历记录书历记录书 写内容应应当包括就诊诊时间时间 、科别别、主诉诉、现现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅辅助检查检查 结结果，诊诊断及治疗疗意见见和医师师签签名等。8l 复诊诊病历记录书历记录书 写内容应应当包括就诊时间诊时间 、科别别、主诉诉、病史、必要的体格检查检查 和辅辅助检查结检查
6、结果、诊诊断、治疗处疗处 理意见见和医师签师签 名等。l 急诊诊病历书历书 写就诊时间应诊时间应 当具体到分钟钟。门（急）诊病历书写内容及要求9门（急）诊病历书写内容及要求l 第十四条 门门（急）诊诊病历记录应历记录应 当由接诊诊医师师 在患者就诊时诊时 及时时完成10门（急）诊病历书写内容及要求l 第十五条 急诊诊留观记录观记录 是急诊诊患者因病情需要留院观观察期间间的记录记录 ，重点记录观记录观 察期间间病情变变化和诊疗诊疗措施，记录简记录简 明扼要，并注明患者去向。抢抢救危重患者时时，应应当书书写抢抢救记录记录 。门门（急）诊抢诊抢 救记录书记录书 写内容及要求按照住院病历抢历抢 救记录
7、书记录书 写内容及要求执执行。11l 入院记录记录 有入院记录记录 、再次或多次入院记录记录 、24 小时时内入出院记录记录 、24小时时内入院死亡记记录录4种书书写 形式（再次或多次入院记录记录 尚未完善，存在许许多争议议，不再采用，待完善后再说说）住院病历书写内容及要求12再次入院记录书 写存在争议l 鉴鉴于目前病案涉及保险险、司法鉴鉴定、医疗纠纷疗纠纷等 多重功能，缺病史陈陈述者签签名、既往病史等内容，影 响病案的法律效能，所以我院规规定在没有相关明确规规 定的情况下，暂时暂时 取消再次或多次入院记录记录的书书写13入院记录书 写内容及要求解读l 病史陈陈述者及与患者的关系应应如实实填写
8、，要和病史 陈陈述者（为为有民事行为为能力的人）签签名一致，患者的 一般信息应应填写完整l 主诉诉是促使患者就诊诊的主要症状及持续时间续时间 ，要能 导导出第一诊诊断，应应以专业术语专业术语 ，不超过过20字精炼综炼综 合患者住院的主要症状、病情变变化部位、性质质及时间时间 ，症状一般不宜使用病名或诊诊断性名词词，但同一种疾 病反复入院或肿肿瘤患者反复入院放、化疗疗除外l 主诉应诉应 和第一诊诊断、主要诊疗诊疗 措施符合14入院记录书记录书 写内容及要求解读读2010年病历书历书 写规规范对现对现 病史内容要求 具体如下： l 1.发发病情况：记录发记录发 病的时间时间 、地点、起病 缓缓急、
9、前驱驱症状、可能的原因或诱诱因。 l 2.主要症状特点及其发发展变变化情况：按发发生的 先后顺顺序描述主要症状的部位、性质质、持续续 时间时间 、程度、缓缓解或加剧剧因素，以及演变发变发 展情况。 l 3.伴随症状：记录记录 伴随症状，描述伴随症状与 主要症状之间间的相互关系。 15现现病史书书写要求l 4.发发病以来诊诊治经过经过 及结结果：记录记录 患者发发病 后到入院前，在院内、外接受检查检查 与治疗疗的详详 细经过细经过 及效果。对对患者提供的药药名、诊诊断和手 术术名称需加引号(“”)以示区别别。 l 5.发发病以来一般情况：简简要记录记录 患者发发病后的 精神状态态、睡眠、食欲、大
10、小便、体重等情况 。 l 与本次疾病虽虽无紧紧密关系、但仍需治疗疗的其他 疾病情况，可在现现病史后另起一段予以记录记录 。1624小时内入出院记录l 是患者自动动出院或转转院等特殊情况下，住院未满满24小时时即 出院时书时书 写的住院志，同时时可代替出院记录记录 ；如书书写入院记记 录录的，须须写出院记录记录l “入院情况及诊疗经过诊疗经过 ”内容要求书书写现现病史、主要体检检的 阳性体征、与鉴别诊鉴别诊 断有关的阴性体征、诊诊断依据及诊疗诊疗 或 抢抢救经过经过 （记录时间记录时间 具体到分钟钟），和在外院或门诊辅检门诊辅检 的阳性结结果l “出院情况”要求注明24小时时内出院的原因，如自动
11、动出院的患 者中，因病情危重有生命危险险者必须须在出院情况中注明，且 与患者或其近亲亲属、代理人谈话谈话 ，将其自动动出院的后果及风风 险记录险记录 于“出院情”况栏栏中，并要求患者或其近亲亲属、代理人 签签名l 出院医嘱：除了出院带药带药 和其他事宜外，必须须文字告知“随 时时到医院复诊诊”。1724小时内死亡记录l 24小时时内入院死亡记录记录 属于住院志的一种，是在患者住院 未满满24小时时即死亡时书时书 写的住院志，同时时可代替死亡记录记录 。l “入院情况及抢抢救经过经过 ”内容要求书书写入院时时病情、主要体 检检的阳性体征、与鉴别诊鉴别诊 断有关的阴性体征、诊诊断依据及抢抢 救经过
12、经过 （记录时间记录时间 具体到分钟钟），和在外院或门诊辅检门诊辅检 的 阳性结结果l “死亡原因”要求写明根据临临床情况判定的导导致死亡的主要原 因或并发发症l 死亡诊诊断：包括导导致患者死亡的主要疾病和并发发症的临临床 诊诊断18病程记录书 写内容及要求解读l 第二十二条 病程记录记录 是指继继入院记录记录 之后，对对患者病情和诊疗过诊疗过 程所进进行的连续连续 性记录记录。内容包括患者的病情变变化情况、重要的辅辅助检检查结查结 果及临临床意义义、上级级医师查师查 房意见见、会诊诊意见见、医师师分析讨论讨论 意见见、所采取的诊疗诊疗 措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲亲属告知的重要
13、事项项等。19首次病程记录l 在患者入院后由经经治医师师或值值班医师师书书写，应应与入院后8小时时内完成，姓名、性别别、年龄龄等必须须与入院记录记录 相关项项目完全一致l 诊诊断：应应与入院记录记录 的初步诊诊断一致，要求简简要说说明诊诊断依据及鉴别诊鉴别诊 断，病理诊诊断明确者、癌症患者反复化疗疗者无需鉴别诊鉴别诊 断l 病人入院不到24小时转时转 科者，其首程由接诊诊医师书师书 写20首次病程记录l 诊疗计诊疗计 划内容应应包括住院后的检查计检查计 划、治疗计疗计 划。具体内容如下： 检查计检查计 划：按患者病情需要列举举可能进进行的常规规的、必要的或重要的检查项检查项 目治疗计疗计 划：
14、简简明记录记录 治疗疗原则则，拟进拟进行的主要治疗疗方案、可能实实行的手术术方案及主要药药物l 外伤伤、抢抢救病人直接进进入手术术室，出手术术室后直接进进入ICU或他科治疗疗的病历历中，其首程、手术术记录记录 、抢抢救记录记录 、抢抢救医嘱等均由首诊诊或手术术医师师完成21上级医师查房l 上级级医师查师查 房记录记录 是指上级级医师查师查 房时对时对 患者病情、诊诊断、鉴别诊鉴别诊 断、当前治疗疗措施疗疗效的分析及下一步诊疗诊疗 意见见等的记录记录 。l 主治医师师首次查查房记录应记录应 当于患者入院48小时时内完成。内容包括查查房医师师的姓名、专业专业 技术职务术职务 、补补充的病史和体征、
15、诊诊断依据与鉴别诊鉴别诊 断的分析及诊疗计诊疗计 划等。22上级医师首次查房l 上级级医师师首次查查房记录记录 在患者入院后48小时时内完成l 危重抢抢救患者在患者入院后8小时时内完成l 主治医师查师查 房每周至少两次，科主任或具有副主任医师师以上专业专业 技术职务术职务 任职资职资 格医师查师查 房每周12次l 患者入院48小时时之后必须须有医疗组疗组 高职职称医师查师查房，患者入院时时有高级职级职 称医生直接书书写首次病程记录记录 的，可视为视为 上级级医师查师查 房记录记录 ，但必须须在记记录时间录时间 后面注明其技术职务术职务 。23疑难病例讨论记录 l 疑难难病例一般是指入院1周至1
16、0天未能确诊诊的患者（虽虽未到7天，只要上级级医生认为难认为难 于诊诊断或经经各种治疗较疗较 差 的，都应讨论应讨论 ）l 疑难难病例讨论讨论 可为为全科讨论讨论 ，也可为为医疗组疗组 内讨论讨论 ，也 可邀请请相关专专科人员员参与。术术前讨论讨论 同样样，但死亡病例讨讨 论论必须须全科进进行l 临临床病例 讨论讨论 会摘要记录记录 与会人员讨论发员讨论发 言，进进入病历历 ，由经经治医师书师书 写，并在第一行居中标标明“疑难难病例讨论讨论 记录记录 ”，主持人审阅签审阅签 名l 具体讨论讨论 分析意见详细记见详细记 入临临床病例讨论记录讨论记录 本中24阶段小结l 阶阶段小结结是指经经治医师师对对住院时间长时间长 （住院时时间间 1月以上）的患者每月诊疗诊疗 情况的总结总结 。格式同出院记录记录 ，仅仅将出院医嘱改换
