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1、病历书 写 基本规范南充市中心医院 医务科解读读1 病历历是医疗疗活动动全过过程的真实记录实记录 ,不仅仅反映患者就医、诊诊断、检查检查 、治疗质疗质 量的优优劣；反映医、技、护护各环环节节管理和诊诊治水平的高低；反映医疗疗机构及其医务务人员员医疗疗行为为的正误误。还还是临临床医、教、研工作不可或缺的重要行为为根据和宝贵贵文献资资料。更是医患纠纷时纠纷时 医疗疗事故争议协议协商谈谈判、鉴鉴定评议评议 、调调解仲裁、庭审审判决等的重要书证书证 和主要证证据来源。病历质历质 量的优优劣，与医疗疗安全密切相关，是医疗质疗质 量实时动态监实时动态监 控的主要对对象和目标标，也是终终末医疗质疗质 量检查
2、评检查评价的依据和承载载体。因此，不断提高病历书历书 写的内涵质质量,是持续续改进进医疗质疗质 量、落实执实执 行医疗疗核心制度、保障医疗疗安全的重要措施和手段之一，这这才是贯彻贯彻 和实实施病历书历书 写基本规规范的目的和意义义所在。新的病历书历书 写基本规规范更加完善， 书书写要求规规定更明确，可操作性更强，较较02 年颁发颁发 的（试试行）版有以下特点： u 丰富门门急诊诊病历记录历记录 的书书写，强调调急诊诊留 观记录观记录 重点记记留观观期间间病人的病情变变化和诊诊 疗疗措施、患者去向，抢抢救危重患者应书应书 写抢抢 救记录记录 。 u 护护理记录记录 极大简简化, 删删除大量一般护
3、护理记录记录 ，把护护士的时间还给时间还给 病人。u 病历历修改有严严格规规定，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录纪录 清楚可辨。 u 注重书书写要点：时时效性，必须须在规规定的时间时间 内完成；真实实性，全面如实书实书 写问诊问诊 、查查体、辅辅助检查检查 及诊疗诊疗 操作等情况；完整性，各 项项内容项项目齐齐全完整，语语言流畅逻辑畅逻辑 性强；u实习实习 医生书书写的病历须历须 由注册医生审阅审阅 签签 字，上级级医务务人员员有审查审查 修改下级级 医务务人员书员书 写的病历历的责责任；u强调调履行告知义务义务 ，麻醉、输输血、特殊检检 查查治疗疗同意书书、病危通知
4、书书等内容必须须体 现现在病历历中。u医嘱不得涂改，需要取消时时，应应当使用红红 色墨水标标注“取消”并签签名。第一章 基本要求v 第一条 病历历是指医务务人员员在医疗疗活动过动过 程中形成的文字、符号、图图表、影像、切片等资资料的总总和，包括门门（急）诊诊病历历和住院病历历。第一章 基本要求v 第二条 病历书历书 写是指医务务人员员通过问诊过问诊 、查查体、辅辅助检查检查 、诊诊断、治疗疗、护护理等医疗疗活动获动获 得有关资资料，并进进行归纳归纳 、分析、整理形成医疗疗活动记录动记录 的行为为。第一章 基本要求v 第三条 病历书历书 写应应当客观观、真实实、准确、及时时、完整、规规范。第一章
5、 基本要求v 第四条 病历书历书 写应应当使用蓝蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资历资 料可以使用蓝蓝或黑色油水的圆圆珠笔。计计算机打印的病历应历应 当符合病历历保存的要求。第一章 基本要求v 第五条 病历书历书 写应应当使用中文，通用的外文缩缩写和无正式中文译译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。v 第六条 病历书历书 写应规应规 范使用医学术语术语 ，文字工整，字迹清晰，表述准确，语语句通顺顺，标标点正确。v 第七条 病历书历书 写过过程中出现错现错 字时时，应应当用双线线划在错错字上，保留原记录记录 清楚、可辨，并注明修改时间时间 ，修改人签签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原
6、来的字迹。上级级医务务人员员有审查审查 修改下级级医务务人员书员书 写的病历历的责责任。v 第八条 病历应历应 当按照规规定的内容书书写，并由相应应医务务人员签员签 名。实习实习 医务务人员员、试试用期医务务人员书员书 写的病历历，应应当经过经过 本医疗疗机构注册的医务务人员审阅员审阅 、修改并签签名。进进修医务务人员员由医疗疗机构根据其胜胜任本专业专业工作实际实际 情况认认定后书书写病历历。v 本院规规定：v 试试用期、规规培医生可以书书写病历历；v 进进修医生、实习实习 医生由科主任审审定后可书书写病历历，并报报医务务科备备案；v 有执业执业 医师资质师资质 的进进修生，由科主任审审定并报
7、报医务务科审审批认认定后可单单独书书写病历历。v 第九条 病历书历书 写一律使用阿拉伯数字书书写日期和时间时间 ，采用24小时时制记录记录 。v 第十条 对对需取得患者书书面同意方可进进行的医疗疗活动动，应应当由患者本人签签署知情同意书书。患者不具备备完全民事行为为能力时时，应应当由其法定代理人签签字；患者因病无法签签字时时，应应当由其授权权的人员员签签字；为抢为抢 救患者，在法定代理人或被授权权人无法及时签时签 字的情况下，可由医疗疗机构负责负责 人或者授权权的负责负责 人签签字。v 因实实施保护护性医疗疗措施不宜向患者说说明情况的，应应当将有关情况告知患者近亲亲属，由患者近亲亲属签签署知情
8、同意书书，并及时记录时记录 。患者无近亲亲属的或者患者近亲亲属无法签签署同意书书的，由患者的法定代理人或者关系人签签署同意书书。本院规规定：抢抢救患者无代理人或授权权人时时白班由医务务科签签字；夜间间、节节假日由院总值总值 班签签字。患者近亲亲属（配偶、父母、子女）或关系人签签署同意书书应应取得患者授权权；需实实施保护护性医疗疗患者，最好由患者近亲亲属提出并取得患者授权权。第二章 门门（急）诊诊病历书历书写内容及要求v 第十一条 门门（急）诊诊病历历内容包括门门（急）诊诊病历历首页页（门门（急）诊诊手册封面）、病历历记录记录 、化验单验单 （检验报检验报 告）、医学影像检查检查资资料等。第二章
9、 门门（急）诊诊病历书历书写内容及要求v 第十二条 门门（急）诊诊病历历首页页内容应应当包括患者姓名、性别别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业职业 、工作单单位、住址、药药物过过敏史等项项目。门诊门诊 手册封面内容应应当包括患者姓名、性别别、年龄龄、工作单单位或住址、药药物过过敏史等项项目。第二章 门门（急）诊诊病历书历书写内容及要求v 第十三条 门门（急）诊诊病历记录历记录 分为为初诊诊病历记录历记录和复诊诊病历记录历记录 。初诊诊病历记录书历记录书 写内容应应当包括就诊时间诊时间 、科别别、主诉诉、现现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅辅助检查结检查结 果，诊诊断及治疗疗意见见和医
10、师签师签 名等。复诊诊病历记录书历记录书 写内容应应当包括就诊时间诊时间 、科别别、主诉诉、病史、必要的体格检查检查 和辅辅助检查结检查结 果、诊诊断、治疗处疗处 理意见见和医师签师签 名等。急诊诊病历书历书 写就诊时间应诊时间应 当具体到分钟钟。v 第十四条 门门（急）诊诊病历记录应历记录应 当由接诊诊医师师在患者就诊时诊时 及时时完成。v 第十五条 急诊诊留观记录观记录 是急诊诊患者因病情需要留院观观察期间间的记录记录 ，重点记录观记录观 察期间间病情变变化和诊疗诊疗 措施，记录简记录简 明扼要，并注明患者去向。抢抢救危重患者时时，应应当书书写抢抢救记录记录 。门门（急）诊抢诊抢 救记录书
11、记录书 写内容及要求按照住院病历抢历抢 救记录书记录书 写内容及要求执执行。第三章 住院病历书历书写内容及要求v 第十六条 住院病历历内容包括住院病案首页页、入院记录记录 、病程记录记录 、手术术同意书书、麻醉同意书书、输输血治疗疗知情同意书书、特殊检查检查 （特殊治疗疗）同意书书、病危（重）通知书书、医嘱单单、辅辅助检查报检查报 告单单、体温单单、医学影像检检查资查资 料、病理资资料等。v 住院病历历内容，虽虽未将一般护护理记录纳记录纳 入，但病重（病危）患者护护理记录记录 仍必须纳须纳 入。v 手术术核准书书属于手术审术审 批的依据，必须纳须纳 入。v 医院感染登记记表属医院感染管理的要求
12、，必须纳须纳 入。v 第十七条 入院记录记录 是指患者入院后，由经经治医师师通过问诊过问诊 、查查体、辅辅助检查获检查获 得有关资资料，并对这对这 些资资料归纳归纳 分析书书写而成的记录记录。可分为为入院记录记录 、再次或多次入院记录记录 、24小时时内入出院记录记录 、24小时时内入院死亡记记录录。v 入院记录记录 、再次或多次入院记录应记录应 当于患者入院后24小时时内完成；24小时时内入出院记录应记录应 当于患者出院后24小时时内完成，24小时时内入院死亡记录应记录应 当于患者死亡后24小时时内完成。v 第十八条 入院记录记录 的要求及内容。v （一）患者一般情况包括姓名、性别别、年龄龄
13、、民族、婚姻状况、出生地、职业职业 、入院时间时间 、记录时间记录时间 、病史陈陈述者。v （二）主诉诉是指促使患者就诊诊的主要症状（或体征）及持续时间续时间 。v （三）现现病史是指患者本次疾病的发发生、演变变、诊疗诊疗 等方面的详细详细 情况，应应当按时间顺时间顺序书书写。内容包括发发病情况、主要症状特点及其发发展变变化情况、伴随症状、发发病后诊疗诊疗经过经过 及结结果、睡眠和饮饮食等一般情况的变变化，以及与鉴别诊鉴别诊 断有关的阳性或阴性资资料等。v 1.发发病情况：记录发记录发 病的时间时间 、地点、起病缓缓急、前驱驱症状、可能的原因或诱诱因。v 2.主要症状特点及其发发展变变化情况：
14、按发发生的先后顺顺序描述主要症状的部位、性质质、持续时间续时间 、程度、缓缓解或加剧剧因素，以及演变发变发 展情况。v 3.伴随症状：记录记录 伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间间的相互关系。v 4.发发病以来诊诊治经过经过 及结结果：记录记录 患者发发病后到入院前，在院内、外接受检查检查 与治疗疗的详细经过详细经过 及效果。对对患者提供的药药名、诊诊断和手术术名称需加引号（“ ”）以示区别别。v 5.发发病以来一般情况：简简要记录记录 患者发发病后的精神状态态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽虽无紧紧密关系、但仍需治疗疗的其他疾病情况，可在现现病史后另起一段予以记录记录 。v （四）既往史是指患者过过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传传染病史、预预防接种史、手术术外伤伤史、输输血史、食物或药药物过过敏史等。v （五）个人史，婚育史、月经经史，家族史。1.个人史：记录记录 出生地及长长期居留地，生活习惯习惯 及有无烟、酒、药药物等嗜好，职业职业 与工作条件及有无工业业毒物、粉尘尘、放射性物质质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经经史：婚姻状况、结结婚年龄龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录记录 初潮年龄龄、行经经
