《流行病学06病例对照研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流行病学06病例对照研究（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 病例对照研究是分析流 行病学研究方法中最基本、最重 要的的研究类型之一，是验证病 因假说的重要工具，是一种由果 及因的回顾性研究方式。前 言基本原理是以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素暴露史、测量并比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后、再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素而达到探索和检验疾病病因假说的目的。 第一节 病例对照研究的基本原 理 第二节 病例对照研究的实施 第三节 病例对
2、照研究的优缺点 小结基本原理 特点 实例基本原理选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系第一节 概述暴露研究对象曾经接触过某些因素， 或具备某些特征，或处于某种状态 ，这些因素或状态即为暴露因素， 它可以是有害的，也可以是有益的 ，也叫研究变量图图1 1 病例对照研究原理示意图病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料比较 人数 暴露 疾病病例对照+acbd第一节 基本原理表1 病例对照研究资料整理表OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc特 点v
3、疾病发生后进行 v 分成病例组与对照组v 暴露是由研究对象从现在对过去的回 顾 v 由果推因 v 分析暴露与疾病的联系第一节 概述（ 年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的 关系）关系）研究背景研究步骤研究结果乙烯雌酚乙烯雌酚阴道腺癌阴道腺癌研究背景美国波士顿Vincent纪念医院妇产科 医生Herbst在发现，19661969年收治7例阴 道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常 阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌 仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7 例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7 例全在15岁22岁之间v Herbst对阴道
4、腺癌危险因素进行探索 v 7例病人加上另一个医院的例阴道腺 癌患者作为病例组 v 每个病人配4个对照，共32个对照 v 调查员用标准调查表对病例、对照与她 们的母亲进行了调查，经统计学处理后 的主要结果见表1研究步骤表表2 2 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较研究结果第三节 实例研究结果 在比较的因素中，只有三个因素有显著差别v 母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001)v 母亲以前流产史(P0.01)v 此次怀孕阴道出血史(P0.05) 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的
5、女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加 病例对照研究的类型（一）病例与对照不匹配（二）病例与对照匹配（一）病例与对照不匹配又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例（二）病例与对照匹配匹配或称配比(matching)，即要求对 照在某些因素或特征上与病例保持一致 ，目的是对两组进行比较时排除匹配因 素的干扰 分类频数匹配个体匹配 匹配法（matching）分类 v频数匹配（又称成组匹配） 匹配因素所占的比例在对照组与病例组 一致 v个体匹配 给每一个病例选择一个或几个对照 ，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些
6、因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相 配的病例相同或基本相同匹配法注意事项 v慎重选择匹配因素 v可疑病因决不能作为匹配因素 v比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3 或 1:4，最多不超过1:4 v匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配 过度（overmatching）” 增加工作的难度 一、提出假设二、选择适宜的对照形式三、病例与对照的来源与选择四、样本含量的估计五、资料的来源与收集病例对照研究的实施一 提出假设根据以往疾病分布研究或现况调 查结果并结合文献，提出病因假设二 明确研究目的，选择适宜的对照形式原则 广泛探索病因，采用不匹配或频数匹 配 罕见病采用个体匹配 1:R的匹配法
7、，R值不宜超过4形式 成组比较法 匹配法三 病例与对照的选择基本原则 代表性 病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性 两组主要特征方面无明显差异病例的选择1.要求v 诊断可靠，尽量使用金标准 v 选择确诊的新病例 2.来源v 总体人群中的全部病例或者随机样本人 群中的全部病例 v 医院住院或门诊的病例对照的选择1.要求 v候选对象必须来自产生病例的总体 v对照一旦发生所研究的疾病便成为病例 组的研究对象 2.来源v研究的总体人群或抽样人群中具有代表性 的 非病例 v医院中患有其他疾病的病人 v亲属、邻居、同事、同学等第四节 病例对照的实施四 样本含量的估计 （一）有
8、关参数 （二）估计方法 （三）举例（一）有关参数 v病例组的暴露率（P1 ）和对照组暴露（P0 ） v优势比（odds ratio, OR） v值 v把握度1- （二）方法 v查表法 v公式法： v近似公式：（三）举例为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进 行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中 吸烟率 P0为30%，OR为5.0，为0.05，把握度 为0.90、值查表，Z为1.64， Z为1.28代入公式得：v病例组与对照组，各需28人 v代入近似公式计算，所得结果与原公式 接近 五 资料来源与收集 （一）资料来源 （二）调查的含义及实施时遵循的原则 （三）调查表（一）资料来源 v 医院病案记
9、录，疾病登记报告等摘录v 检测病人的标本或病人的环境获得 v 对病例或对照的询问调查中取得（二）调查的含义及实施时遵循的原则 含义是信息传达、接受和反映的过程，是属 于行为科学的范畴 ，被调查者要通过感受 、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问 题 原则 v 调查表的设计需要各专家参加讨论 v 调查员要经过严格的培训 v 调查员手册 v 监督与审查 （三）调查表 定义也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据 项目用 恰当的措词构成一系列问题的答卷，是 资料收集的最主要工具 内容 v调查表的名称、编号 v一般项目:姓名、性别、民族等 v研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等 v结尾部分：调查员签名、调
10、查日期等均衡性检验 计算OR分层分析与多因素分析推论因素与疾病关联一 均衡性检验比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性， 两组非研究因素均衡，其暴露率的差异 与发病有关二 计算OR vOR又称优势比，比值比，交叉乘积比指病 例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照 组中暴露人数与非暴露人数的比值 v公式OR：(a/c)/(b/d)=ad/bcOR特点与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾 病的危险性较无暴露者高的程度 如果能满足2个条件所研究疾病的发病率（死亡率）很 低 病例对照研究中所选择的研究对象 代表性好OR RR（一）成组比较法分析2 检验v传统的四格表的专用公式
11、vantel-Haenszel (M-H)方法 OR计算与可信限的估计及其意义 OR 95%C.I.=95%的可信范围是在2.183.78之间例 ：食管癌发病因素的研究（表3）1. 2 检验四格表的专用公式M-H法公式其中E() 为a的期望值；V()为a的方差 两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有 联系，但联系强度如何，要计算OR2.OR计算与可信限的估计及其意义Miettinen法的OR可信限：结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸 烟者的2.87倍，95%的可信范围是在2.183.78 之间（二）1:1配对资料的分析 匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成 表4的格式，表内的数字a、b、
12、c、d 是病例与对照配成对的对子数 公式表4 1：1配对研究中疾病与暴露的关系 OR 95%C.I.=例：食管癌发病因素的男性研究资料（ 表5）表5 93对男性食管癌与对照的吸烟史95%的可信范围是在1.8410.08之间表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟 者的4.3倍,95%的可信范围是在1.8410.08之间三 混杂因素作用的估计与分层分析v 分层分析的方法识别混杂因素v进行齐性检验v 计算合并OR与2值 例：在表3资料886例食管癌病人与对照中有 586例饮酒2 =31.9, OR=2.29因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒 与吸烟关系密切，所以饮酒可能是混杂因素分层分析统计学估计
13、其作用大小1.按饮酒与否进行分层表6 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系 v饮酒者中吸烟的OR (2.98)稍高于不分层时OR(2.87)不饮酒者中吸烟的OR(1.67)较低 v表明饮酒是混杂因素，加强吸烟的作用.进行齐性检验v消除饮酒与否的影响，就要计算这两组 人群合并的与OR值，而在此之前必须 先作齐性检验 v齐性检验可参照有关书籍 v两组人群OR值没有明显差别，用统计 学方法消除混杂作用影响，求合并OR值 ，有显著差异，不宜再计算合并OR值v本例齐性检验的结果无显著差异3.计算合并OR与2值 合并合并表7 食管癌与吸烟关系的病例对照整理表合并合并提示 v合并2与合并OR较未调整的2 (
14、55.5)与OR(2.87)为低，但吸烟与食管 癌之间仍有统计学意义 v饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素， 能加强吸烟的作用1. 选择偏倚2.信息偏倚3.混杂偏倚1.选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象 某些特征上存在差异而引起的误差 2.信息偏倚在收集整理信息过程中由于测量暴露与结 局的方法有缺陷造成的系统误差 3.混杂偏倚研究某个因素与某种疾病的关联时，由于 某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露 因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了 所研究的暴露因素与疾病的联系1.选择偏倚 种类 入院率偏倚 现患病例-新发病例偏倚 检出征侯偏倚 时间效应偏倚入院率偏倚定义也叫Berkson
15、偏倚，当利用医院病人作为病例 和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目 标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医 院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免 产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致 病例组与对照组某些特征上的系统差异控制 v 合理地选择病例与对照 v 从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标 准的病例 v 从各医院中选取病例，从多病种中选择对照 第六节 偏倚及其控制表8 不同人群骨和运动器官与呼吸道疾病之间关系的OR值 呼吸 道疾 病一般人群骨和运动器官疾病住院病人骨和运动器官疾病17207515184237618219合计201258323234OR1.064.06举例：在一般人群中和住院病人中研究骨和运动器官疾 病与呼吸道疾病之间的关系，由于研究来源的不同， OR值不同(Sacket BJ,1979)现患病例-新发病例偏倚 定义又称奈曼偏倚，如果调查对象选自现患 病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但 是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与 该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的 病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变 了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平 ，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习 惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联 误差控制调查时明确规定纳入标准为新发病例
