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1、消化系统疾病内科学普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材第五章第五章 炎症性肠病炎症性肠病1. 1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现。掌握溃疡性结肠炎的临床表现。2. 2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点。掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点。3. 3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则。熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则。4. 4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症 。5. 5.了解溃疡性结肠炎的病理特点了解溃疡性结肠炎的病理特点 。讲授目的和要求讲授主要内容概述 概述 病理 病理临床表现 临床表现实验室和其他检查 实验室
2、和其他检查诊断标准 诊断标准鉴别诊断 鉴别诊断治疗 治疗克 罗 恩 病溃 疡 性 结 肠 炎炎症性肠病：从广义上来讲是以肠道炎症为主要表炎症性肠病：从广义上来讲是以肠道炎症为主要表 现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、 放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 。狭义上的炎症性肠病狭义上的炎症性肠病(IBD)(IBD)是一种病因不明的慢性是一种病因不明的慢性 肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠 炎（炎（ulcerative col
3、itis, UCulcerative colitis, UC）和克罗恩病（）和克罗恩病（Crohn Crohn disease,CDdisease,CD）。）。定 义本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，已知本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，已知 肠道粘膜肠道粘膜免疫系统异常反应免疫系统异常反应所导致的炎症反应所导致的炎症反应 在在IBDIBD发病中起重要作用。目前认为由多因素相发病中起重要作用。目前认为由多因素相 互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免 疫等因素。疫等因素。病因和发病机制流流 行行 病病 学学 IBDIBD发病高峰年龄为发病高峰年龄为15
4、-2515-25岁，亦可见于儿童或岁，亦可见于儿童或 老年，男女发病率无明显差异；老年，男女发病率无明显差异； UCUC：男女之比：男女之比 1.2:1 1.2:1 ；20203030岁青年男性多见岁青年男性多见 CDCD：男女之比：男女之比 1:1.4 1:1.4 ；3030岁以下青年多发岁以下青年多发 亚洲亚洲IBDIBD发病率低于西方国家，但近发病率低于西方国家，但近1010年有上升年有上升 趋势。趋势。环境因素环境因素 发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关 。 吸烟能促进血栓形成，增加吸烟能促进血栓形成，增加CDCD的危险性，但的危险性，但
5、能有预防能有预防UCUC的作用。的作用。 快餐食品增加快餐食品增加CDCD，UCUC的发病率。另过敏食物的发病率。另过敏食物 可能加重肠道反应。可能加重肠道反应。 与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。结核感染：结核感染：CrohnCrohn病组织采用病组织采用PCRPCR检查发现结核分支杆菌检查发现结核分支杆菌 DNADNA，CDCD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似，而呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似，而 且牛奶可
6、检出分支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性，且牛奶可检出分支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性， 抗菌素无效，重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。抗菌素无效，重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。病毒、衣原体感染：有人提出为病毒感染、衣原体感染等，病毒、衣原体感染：有人提出为病毒感染、衣原体感染等， 但均未能作出实验动物模型（重复性差）。但均未能作出实验动物模型（重复性差）。多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。感染因素感染因素异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）动物模型和试验证实：动物模型和试验证实： 无菌状态下
7、不致病或轻微损伤无菌状态下不致病或轻微损伤 炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居 ，阳性率达，阳性率达60%60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多。肠腔其他部位正常菌群移位也增多 ，细菌滞留能促发，细菌滞留能促发CDCD发生。发生。因此因此IBDIBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。认为认为IBDIBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）。与免疫反应异常重要的关系（质和量）。 各种自身抗体各种自身抗体病理损伤病理损伤疾病发生疾病发生 p-ANCAp-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗
8、体） UCUC CCA-IgGCCA-IgG（结肠炎结合抗体）（结肠炎结合抗体） UCUC T T淋巴细胞淋巴细胞 Th1Th1参与细胞介导的免疫反应参与细胞介导的免疫反应 CD CD Th2 Th2产生体液免疫反应产生体液免疫反应 UC UC 免疫因子、介质免疫因子、介质: : 调节性细胞因子调节性细胞因子 IL-2 IL-2 免疫抑制性细胞因子免疫抑制性细胞因子 IL-10IL-10促炎症细胞因子等促炎症细胞因子等 IL-6IL-6 参与炎症损伤修复物质：参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（反应性氧化产物（RCMSRCMS）一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)免疫因素免疫因素 大量研究资料表
9、明：大量研究资料表明： 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。 患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不高。患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不高。 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人， 提示其发病可能与遗传因素有关。提示其发病可能与遗传因素有关。 多数学者认为多数学者认为IBDIBD病符合多基因病的遗传规律，是由许病符合多基因病的遗传规律，是由许 多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用 下由于遗传易感性而发病。下由于遗传易感性而发病。遗传因素
10、遗传因素精神因素精神因素临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可 能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因 ，也可以是本病反复发作的继发性表现，也可以是本病反复发作的继发性表现。作用于作用于 肠道菌丛参与肠道菌丛参与 肠道免疫肠道免疫环境因子环境因子 遗传易感者遗传易感者 启动启动 非免疫系统非免疫系统组织损伤组织损伤 临床症状临床症状 IBDIBD的发病机制的发病机制UC 和CD 发病机制的不同特征溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitisulcerative
11、 colitis，UCUC）又称）又称非特异非特异性性溃疡性结肠炎，是一种溃疡性结肠炎，是一种病因不明病因不明的的直肠和结肠直肠和结肠的的慢性炎慢性炎 性性疾病。疾病。 病变主要局限于病变主要局限于大肠粘膜和粘膜下层大肠粘膜和粘膜下层。 临床表现为临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便及里急后重感腹痛、腹泻、粘液脓血便及里急后重感。 病情轻重不一，呈反复发作。病情轻重不一，呈反复发作。 可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，20-4020-40岁多见，男女发病率无显著岁多见，男女发病率无显著差异。差异。 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 （ulcerative colitisulcerative coliti
12、s）【病理】 vv病变部位及特点：主要累及病变部位及特点：主要累及直肠、乙状结肠直肠、乙状结肠，较重者可，较重者可 累及降结肠或全结肠，多为累及降结肠或全结肠，多为连续性弥漫性分布连续性弥漫性分布。如果累及。如果累及 回肠末端，称为倒灌性回肠炎。回肠末端，称为倒灌性回肠炎。vv病变早期：病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出 血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。 有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜黏膜 层与黏膜下层。层与黏
13、膜下层。vv病程中、晚期：病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉和假性息肉和 疤痕组织形成疤痕组织形成，从而导致，从而导致结肠变形缩短结肠变形缩短或肠腔变窄，少数或肠腔变窄，少数 可可癌变癌变。临床表现临床表现 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病 。 病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替， 少数持续并逐渐加重。少数持续并逐渐加重。 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。 临床表现与病变范围、病型及病期有关。临床表现与病变范围、病型及病
14、期有关。 腹泻腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠 运动功能失常所致。运动功能失常所致。特点：特点：黏液黏液脓血便（活动期的重要表现），大便次数、便脓血便（活动期的重要表现），大便次数、便 血的程度及粪质反映病情的轻重。血的程度及粪质反映病情的轻重。 轻者：轻者：2 24 4次次/d/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现。，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现。重者：重者：1010次次/d/d以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊 状，混有粘液、脓血。状，混有粘液、脓血。消化系统症状-主要为腹痛与腹泻，常有发作主要为腹痛与腹泻，常有发作 期与缓解期交替。期与缓解期交替。 腹痛：疼痛程度不一腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便意 便后缓解的规律。便后缓解的规律。并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧烈并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续
