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1、第五节 神经源性膀胱的康复 评定与处理1 1(一)概 述 l定义:l控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍 l病因:l药物、多种神经系统疾病、外伤等l临床表现:尿失禁或尿潴留 2 2(一)概 述l治疗l维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗神经源性膀胱的关键点l原因: l由于膀胱排空的障碍,使得膀胱壁增生肥厚l膀胱输尿管连接部变成直行通过,严重时可出现返流,可进而并发感染及肾盂积水,终致肾功能衰竭l这是神经性下尿路功能障碍患者的主要死亡原因3 3膀胱的神经控制4 4传入神经传出神经(二)分 类l神经源性膀胱目前有多种分类方法l随着对排尿生理的认识日益深化,检测技术、设备不断发展和完善
2、,临床上多采用以尿流动力学为基础制定的Wein分类法5 5(二)分 类6 6(三)治疗原则 l神经源性膀胱康复治疗的原则:l控制或消除尿路感染l使膀胱具有适当排空能力l使膀胱具有适当控尿能力7 7(四)治疗方法 l间歇性导尿(intermittent catheterization, IC) l膀胱训练 l集尿器的使用 l药物治疗 l外科手术 8 81.间歇性导尿l定义:l是指定时将尿管经尿道插入膀胱内, 使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。l分型:根据是否采用无菌操作l间歇性无菌导尿l间歇性清洁导尿l目前临床上多采用间歇性清洁导尿9 91.间歇性导尿l膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导尿l持
3、续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的感染l1947年,Cuttmann 对SCI患者采用无菌性间歇导尿,使得膀胱周期性扩张与排空,大大减少感染的发生机会l1971年,Lapides 提出间歇性清洁导尿更是一大的进展10101.间歇性导尿l时机:多为SCI后12周左右l准备:l导尿前,详细说明导尿目的,消除顾虑,先由医护人员示范操作l步骤:l患者取仰卧位或侧卧位,成年人用1014号导尿管l导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿l了解尿道括约肌处阻力-继续插入-导尿完毕l拔管要慢,到达膀胱颈部时,稍做停顿,屏气或用手轻压膀胱区 ,使全部尿液引出l次数:l每46h导尿 1次,每日不超过6次l每次导尿量控
4、制在300500ml11111.间歇性导尿l液体量控制l IC治疗者,液体摄入量应控制在2000ml/日以内,约为15001800mll 具体方案:l早、中、晚入液量各400ml,另在上午、下午、晚上睡前各饮水200ml,睡后到次日起床前不饮水l 要求:l逐步做到均匀摄入,并避免短时间内大量饮水,以防止膀胱过度充盈 12121.间歇性导尿l液体量控制l 在每次导尿前,可配合各种辅助方法进行膀胱训练,诱导出现反射性排尿l 出现反射排尿后,可根据排尿恢复情况及排出尿量多少调整导尿次数,如:导尿减少为13次/天。13131.间歇性导尿l注意事项l常用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量,指导ICl成人残余尿
5、量100ml,即认为膀胱功能达到平衡,可停止导尿lIC开始时,需每周行尿常规、定期尿培养l若有尿路感染征象,应及时应用抗生素,并根据具体情况酌情进行膀胱冲洗14141.间歇性导尿l注意事项l对膀胱逼尿肌无力,残余尿量保持100ml以上或更多的患者,需长期ICl尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复使用几周甚至几月l肥胖者、内收肌痉挛女性、不依从或不能获得持久帮助的患者可能不适用IC,需留置导尿15151.间歇性导尿l注意事项lIC继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导尿l反复出现尿路感染的患者,可使用间歇无菌性IC或无接触的一次性导尿管16162.膀胱训练 l意义:l恢复膀胱功能,达到自行
6、排尿的常用方法l禁用l膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者;l慎用l泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者l训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法,每25小时训练1次,每次1015分钟 17172.膀胱训练l常用的膀胱训练方法,如下:n耻骨上区轻叩法 n屏气法(Vasalval法)n扳机点法(triggering voiding) n电刺激法n磁刺激法1818耻骨上区轻叩法l适应证:逼尿肌反射亢进患者l机制:l通过逼尿肌对牵张反射的反应,经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩l操作:l手指轻叩耻骨上区,致逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的收缩,产生排尿1919屏气法(Vasalval法)l机制:l用增
7、加腹内压的方法增加膀胱压力,使膀胱颈开放而引起排尿的方法l操作:l身体前倾,快速呼吸34次,以延长屏气的时间。作1次深吸气后屏住呼吸,用力排尿。反复间断数次,直到没有尿液排出为止l禁忌证:l痔疮、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁用2020扳机点法(triggering voiding)l适应证:骶髓以上神经病变l操作:l在腰骶神经节段区找扳机点l反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等,诱导反射排尿2121电刺激法l机制:l可对骶神经根(S2-4)进行刺激,使骶神经兴奋,使逼尿肌收缩,引起排尿l操作:l需手术将电极植入体内,通过电极刺激逼尿肌收缩排尿22223.集尿器的使用 l主要是男用阴茎套型集尿装置l女用集尿装置还很不理想,往往仍需使用尿垫l集尿器适用于各种类型的尿失禁患者l尚需解决的问题是不易固定而滑脱l若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发症23234. 药物治疗 l根据不同情况,选用l抗胆碱能类药物l肾上腺素能药物l平滑肌松弛剂l骨骼肌松弛剂 24245. 外科手术 l以上治疗无效者,可行外科手术治疗:l膀胱功能重建术l经尿道膀胱颈切开术l经尿道外括约肌切开术2525