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1、第五节 神经源性膀胱的康复 评定与处理1 1（一）概 述 l定义：l控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍 l病因：l药物、多种神经系统疾病、外伤等l临床表现：尿失禁或尿潴留 2 2（一）概 述l治疗l维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗神经源性膀胱的关键点l原因： l由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚l膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出现返流，可进而并发感染及肾盂积水，终致肾功能衰竭l这是神经性下尿路功能障碍患者的主要死亡原因3 3膀胱的神经控制4 4传入神经传出神经（二）分 类l神经源性膀胱目前有多种分类方法l随着对排尿生理的认识日益深化，检测技术、设备不断发展和完善
2、，临床上多采用以尿流动力学为基础制定的Wein分类法5 5（二）分 类6 6（三）治疗原则 l神经源性膀胱康复治疗的原则：l控制或消除尿路感染l使膀胱具有适当排空能力l使膀胱具有适当控尿能力7 7（四）治疗方法 l间歇性导尿（intermittent catheterization, IC） l膀胱训练 l集尿器的使用 l药物治疗 l外科手术 8 81.间歇性导尿l定义：l是指定时将尿管经尿道插入膀胱内, 使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。l分型：根据是否采用无菌操作l间歇性无菌导尿l间歇性清洁导尿l目前临床上多采用间歇性清洁导尿9 91.间歇性导尿l膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导尿l持
3、续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的感染l1947年，Cuttmann 对SCI患者采用无菌性间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，大大减少感染的发生机会l1971年，Lapides 提出间歇性清洁导尿更是一大的进展10101.间歇性导尿l时机：多为SCI后12周左右l准备：l导尿前，详细说明导尿目的，消除顾虑，先由医护人员示范操作l步骤：l患者取仰卧位或侧卧位，成年人用1014号导尿管l导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿l了解尿道括约肌处阻力-继续插入-导尿完毕l拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，屏气或用手轻压膀胱区 ，使全部尿液引出l次数：l每46h导尿 1次，每日不超过6次l每次导尿量控
4、制在300500ml11111.间歇性导尿l液体量控制l IC治疗者，液体摄入量应控制在2000ml/日以内，约为15001800mll 具体方案：l早、中、晚入液量各400ml，另在上午、下午、晚上睡前各饮水200ml，睡后到次日起床前不饮水l 要求：l逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈 12121.间歇性导尿l液体量控制l 在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿l 出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排出尿量多少调整导尿次数，如：导尿减少为13次/天。13131.间歇性导尿l注意事项l常用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量，指导ICl成人残余尿
5、量100ml，即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿lIC开始时，需每周行尿常规、定期尿培养l若有尿路感染征象，应及时应用抗生素，并根据具体情况酌情进行膀胱冲洗14141.间歇性导尿l注意事项l对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持100ml以上或更多的患者，需长期ICl尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复使用几周甚至几月l肥胖者、内收肌痉挛女性、不依从或不能获得持久帮助的患者可能不适用IC，需留置导尿15151.间歇性导尿l注意事项lIC继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导尿l反复出现尿路感染的患者，可使用间歇无菌性IC或无接触的一次性导尿管16162.膀胱训练 l意义：l恢复膀胱功能，达到自行
6、排尿的常用方法l禁用l膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者；l慎用l泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者l训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每25小时训练1次，每次1015分钟 17172.膀胱训练l常用的膀胱训练方法，如下：n耻骨上区轻叩法 n屏气法（Vasalval法）n扳机点法（triggering voiding） n电刺激法n磁刺激法1818耻骨上区轻叩法l适应证：逼尿肌反射亢进患者l机制：l通过逼尿肌对牵张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩l操作：l手指轻叩耻骨上区，致逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的收缩，产生排尿1919屏气法（Vasalval法）l机制：l用增
7、加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿的方法l操作：l身体前倾，快速呼吸34次，以延长屏气的时间。作1次深吸气后屏住呼吸，用力排尿。反复间断数次，直到没有尿液排出为止l禁忌证：l痔疮、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁用2020扳机点法（triggering voiding）l适应证：骶髓以上神经病变l操作：l在腰骶神经节段区找扳机点l反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等，诱导反射排尿2121电刺激法l机制：l可对骶神经根（S2-4）进行刺激，使骶神经兴奋，使逼尿肌收缩，引起排尿l操作：l需手术将电极植入体内，通过电极刺激逼尿肌收缩排尿22223.集尿器的使用 l主要是男用阴茎套型集尿装置l女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫l集尿器适用于各种类型的尿失禁患者l尚需解决的问题是不易固定而滑脱l若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发症23234. 药物治疗 l根据不同情况，选用l抗胆碱能类药物l肾上腺素能药物l平滑肌松弛剂l骨骼肌松弛剂 24245. 外科手术 l以上治疗无效者，可行外科手术治疗：l膀胱功能重建术l经尿道膀胱颈切开术l经尿道外括约肌切开术2525
