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申 请 书我们夫妻两人经过商量，保证只生一个孩子，不再生育第二个孩子，现已落实避孕措施，特此申请领取独生子女父母光荣证。填报单位： 年 月 日男方姓名出生 年月工作单位 及地址女方姓名出生 年月工作单位 及地址女方常住户口地址家 庭 地 址现居 住 地地址联 系 电 话避孕措施情况落实在男方还是女方孩子姓名性别年 月 日出生男方单位意 见单位负责人签名或盖章单位盖章年 月 日女方单位意 见单位负责人签名或盖章单位盖章年 月 日注：1、本表需由男女双方商量意见一致后，由女方主动向单位提出申请，埴写一式二份。男女双方单位审批同意后，到女方户籍所在地街道计生办领取独生子女父母光荣 证。 2、此表男女双方单位各留一份。请到所在社区居委会加盖印章。海曙区人口和计划生育局 制海曙区计划生育协会
