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1、医疗质量安全核心制度专项培训课件2017-6-25医疗质量安全核心制度的概述制度是在人类社会进程中，衡量人们行为规范的准则。 医疗质量管理办法明确规定：医疗质量安全核心制度指医 疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。 医疗质量安全核心制度是为确保医院医疗护理质量，规范医务 人员诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度。 医疗质量管理办法中列举了18项制度，通俗称为十八大核 心制度。 制度执行的现实意义：按制度、按规范诊疗属于医院行为，诊 疗过程中出了问题可能算医疗意外；违反制度、规范诊疗属于 个人行为，诊疗过程中出了问题就有可能算医疗事故； 执行制度、规范=保病人、保医院、保自
2、己2017年6月25日8时31分2医疗质量安全核心制度的作用1. 维护医院正常工作秩序 2. 确保医疗护理质量 3. 规范诊疗行为 4. 避免医疗差错 5. 防范医疗纠纷 6. 杜绝医疗事故 7. 保障患者医疗安全 8. 维护医务人员利益 9. 提升医院科学管理2017年6月25日8时31分32017年6月25日8时31分4十八项核心制度名称01 首诊负责制度 02 三级查房制度 03 会诊制度 04 疑难病例讨论制度 05 术前讨论制度 06 手术分级管理制度 07 新技术和新项目准入制度 08 临床用血审核制度 09 抗菌药物分级管理制度10 查对制度 11 手术安全核查制度 12 分级护
3、理制度 13 危急值报告制度 14 急危重患者抢救制度 15 死亡病例讨论制度 16 值班和交接班制度 17 病历管理制度 18 信息安全管理制度十八项核心制度速记歌诀2017年6月25日8时31分5 记忆歌诀：一病二急三查血，一班二诊三讨论，信息准入三分级，十八核心要牢记。 解释：一病（病历书写与管理）、二急（急危重患者抢救、危 急值报告）、三查（查对、查房、手术安全核查）血（用 血审核）；一班（值班与交接班）、二诊（首诊、会诊）、三讨论 （术前、疑难、死亡）；信息（信息安全管理）、准入（新技术和新项目准入）、 三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级）。来源：http:/ （曾小兰老师的“
4、小医生日记”漫画）2017年6月25日8时31分6一、有个病人来了 （首诊负责制）二、有点重，请上级一起看 （三级查房制度）十八大项核心制度漫画记忆 （曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2017年6月25日8时31分7三、上级也觉得重，请其他科一起看（ 会诊制度）四、大家都觉得很重，是个疑难病人（ 疑难病例讨论制度）十八大项核心制度漫画记忆 （曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2017年6月25日8时31分8五、病人需要做手术，手术怎么做 ？ （术前讨论制度）六、讨论后决定要手术，谁可以做 ？（手术分级管理制度）十八大项核心制度漫画记忆 （曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2017年6月25日8时3
5、2分9七、这个手术是新开展的手术，得 报医务科审批 （新技术和新项目准入制度）八、手术需要常规备血 （临床用血审核制度）十八大项核心制度漫画记忆 （曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2017年6月25日8时32分10九、术前要用抗生素吧，用什么抗生素 （抗菌药物分级管理制度）十、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和 手术医生查对一下做什么手术 （手术安全核查制度）十八大项核心制度漫画记忆 （曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2017年6月25日8时32分11十一、护士姐姐来做三查七对 （查对制度）十二、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？ （分级护理制度）十八大项核心制度漫画记忆 （曾小兰老师的
6、“小医生日记”漫画）2017年6月25日8时32分12十三、化验室帅锅又打电话来了： 有危急值啊！ （危急值报告制度）十四、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救！ （急危重患者抢救制度）十八大项核心制度漫画记忆 （曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2017年6月25日8时32分13十五、遗憾的是病人最后还是去世了 （死亡病例讨论制度）十六、 这个时候天快亮了，交班了 （值班和交接班制度）十八大项核心制度漫画记忆 （曾小兰老师的“小医生日记”漫画）2017年6月25日8时32分14十七、交完班还得写病历 （病历管理制度）十八、看看病历是否保存了，洗手 下班回家补觉！ （信息安全管理制度
7、）一、有个病人来了 （首诊负责制）2017年6月25日8时32分152017年6月25日8时32分1601 首诊负责制度-概述 首诊负责制是一项在具有随机性、变化的医疗环境中，明确 医疗责任主体的制度，责任主体包括医院、科室、医师三 级。 病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先 接诊的医师为首诊医师。 首诊医师负责制是指首诊医师对其所接诊患者（特别是对 危、急、重患者）的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转 科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 其主要目的是防止“拒推患者”。 适用门、急诊、住院患者的诊疗过程。 责任主体是首诊医师、首诊科室及接替首诊的其他医师、其 他科室。2
8、017年6月25日8时32分1701 首诊医师负责制度-内容第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。首诊医师必 须对其所接诊患者（特别是对危、急、重患者）的检查、诊断 、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责 到底。（定义、总体要求） 1、接诊时须按照要求对就诊患者进行病史采集、体格检查，做好 必要的辅助检查，认真做好病历记录，对诊断已明确的患者应 及时治疗。（一般病人） 2、若病情需要进一步检查或诊疗的，收住观察室或收住入院，收 住时应亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。 （收住） 3、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做 好检查后，请上级医师
9、会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明 确后及时转有关科室治疗。（会诊）2017年6月25日8时32分1801 医师首诊负责制度-内容4、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行 必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病 种及应去的就诊科室。（非本科） 5、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告 相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。（抢救） 6、对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进 行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来 后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此 期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请
10、的医师，应立即赶到 现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢 救，不得推诿，不得擅自离去。（非本科，抢救）2017年6月25日8时32分1901 医师首诊负责制度-内容7、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应 积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请 有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值 班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关 人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续 治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不 得以任何理由推诿和拖延抢救。（复合、多科） 8、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢 救，及
11、时报告医务科或总值班分流病人，组织各相关科室 医师、护士等共同参与抢救。（群发）2017年6月25日8时32分2001 医师首诊负责制度-内容9、遇非本院诊疗范围内的且非需抢救病人、病人及家属或单位要 求转院者、病情确需要住院或留观而医院无床位，若病情允许 转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充 分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签 字同意，并落实好接收医院后方可转院。（非范围） 10、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及 需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（交班） 11、对急、重、危病人的诊治，力求准确、及时，对收治中出现 的问题，
12、各科室和各级医务人员必须遵循先诊治、再协商的原 则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此造成一切的 后果由推诿者负责。（原则）01 医师首诊负责制度-存在问题1. 首诊医师不能认真负责的进行诊治，对患者所提问题 解答简单，耐心不够； 2. 不能处理的问题有时候不能及时请上级医师诊治； 3. 不是本科病人不能认真、及时的向患者及家属解释； 4. 本科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不 及时转科治疗。 5. 非本科病人首诊医师移交病人前病历记录过于简单； 6. 首诊医师、科室与接替医师、科室推诿扯皮。2017年6月25日8时32分21二、有点重，请上级一起看 （三级查房制度）2017年
13、6月25日8时32分2202 三级医师查房制度-概述 查房是临床医师最基本、最重要的医疗活动，是保证医 疗质量和培养医务人员的重要环节。 为了保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量 ，提高各级医师的医疗水平，查房应实行正（副）主任 医师、主治医师、住院医师三级医师查房。 三级医师查房制度的主要包括三级查房基本要求、各级 医师的岗位职责、上级医师与下级医师之间关系、各级 医师查房次数时限记录次数、各级医师查房内容及三级 医院查房规范等内容。2017年6月25日8时32分2302 三级医师查房制度-内容2017年6月25日8时32分24一、查房基本要求 1、查房一般在上午进行，上级医师查房，
14、下级医师必须参加。 2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报 告及所需用的检查器材等。 3、查房时病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完 一人将其病历送还病历车。 4、查房时要注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对 下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。 5、参与查房的医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。查房期间病区应保持安 静，查房人员应将手机处于静音状态，非特殊情况，参加人员不应迟 到、早退，处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。 6、查房时各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒 洗手水洗后方可检查下一病人，防
15、止交叉感染。02 三级医师查房制度-内容二、各级医师的岗位职责 1、一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基 本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时 书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二 级以上医师的指示。 2、二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患 者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患 者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师 汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。 3、三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的 患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作
16、，决定非正常 出院患者。2017年6月25日8时32分2502 三级医师查房制度-内容三、上级医师与下级医师之间关系： 1、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工 作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安 排，可以履行下级医师的工作职责。 3、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向 上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由 上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请 示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 4、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下 级医师的工作做出指示。2017年6月25日8时32分2602 三级医师查房制度-内容四、各级医师查房次数、时限和记录次数1、三级医师每周查房2次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长 等有关人员参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院 48小时内完成，78小时内完成病程记录；日常
