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1、老年多器官功能衰竭 诊疗进展(Process of the diagnosis and treat in Multiple Organ Failure in elderly, MOFE)上海交通大学医学院附属 仁济临床医学院 陆惠华1 1谨以此谨以此“ “课题课题” ” 缅怀我敬仰的老师、工程院院士缅怀我敬仰的老师、工程院院士江绍基教授江绍基教授2 2老年多器官功能衰竭 目的要求 1.掌握：1）老年多器官功能衰竭的定义；2）与老年多器官功能衰竭相关的名词的意义 ;3）老年多器官功能衰竭的共同特点。2.熟悉： 1）老年多器官功能衰竭的临床分期； 2）老年多器官功能衰竭的诊断标准；3）老年多器官功
2、能衰竭的治疗原则。3.了解：1）影响老年多器官功能衰竭预后的因素；2）老年多器官功能衰竭的防治措施及进展。3 3教学内容1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念；2. 老年多器官功能衰竭的临床表现；3.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则；6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；4 4多器官功能衰竭（MOF）多器官功能衰竭(multiple organ failure ）1970年Tilney等人提出的现代急救医学中的 一个新概念和综合征目前是ICU中患者死亡的主要原因已成为临床危重和急救医学重点研究的热点课
3、题5 5多器官功能衰竭（MOF）Arthur E. Buue 在2000年版本的MOF的定义:有一个以上器官或系统不能支持该器官或系统的生理功能时,MOF即已存在6 6老年多器官功能障碍综合征 （Multiple Organ System dysfunction Syndrome in elderly, MODSE ） 定义：老年多器官功能障碍综合征(MODSE)是 指老年人（60岁）在老化和多种慢性疾病 的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外 科大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出 现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰 竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能 维持内环境稳定的临床综合
4、征。7 7老年多器官功能衰竭 (Multiple Organ Failure in elderly, MOFE) 定义：老年多器官功能衰竭（MOFE）是指老年人（60岁）在老化和多种慢性疾病的基 础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大 手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现2 个或2个以上的器官功能衰竭，即急性损伤 患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定 的临床综合征。 8 8老年多器官系统功能衰竭 (Multiple Organ System Failure in elderly， MOSFE) 定义：老年多器官系统功能衰竭(MOSFE)是 指老年人（60岁）在老化和多种慢性疾病 的基础上
5、，遭受严重创伤、休克、感染及外 科大手术等急性损害24 h后，除心、肺、肝 、肾及脑等重要脏器的功能发生衰竭外，也 可有血液、消化、神经及免疫系统的功能衰 竭称为老年多器官系统功能衰竭。 9 9全身炎症反应综合征 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 定义(definition of SIRS)：全身炎症反应 综合征(SIRS)是感染或非感染因素刺激宿主 免疫系统，释放体液和细胞介质，发生炎症 过度反应的结果。SIRS无论有无细菌感染存 在，都可继续发展，对血管张力和渗产生透 性产生影响，导致内环障碍，发生休克和器 官衰竭，即多脏器功能
6、衰竭综合征。研究发 现MODS或MOSF其病理机制及临床表现的特点 是与SIRS有关 1010系统炎症应答反应综合征 （SIRS)1997年Vicent JL在 Crit care Med 上发表“Dear SIRS, Im sorry to say that I don like you . ”充分反映当时已对全身炎症反应综合征重要 性的认识。1111教学内容一、老年多器官功能衰竭的定义；二、与老年多器官功能衰竭相关的若干基本概；三、老年多器官功能衰竭的病因及病理机制；四、 老年多器官功能衰竭的临床分型及分期；五、老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准 ；六、影响老年多器官功能衰竭预后的因
7、素；七、老年多器官功能衰竭的共同临床特点；八、 老年多器官功能衰竭的治疗原则；九、 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展。1212老年多器官系统功能衰竭危险因 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly 1. 严重感染 脓毒血症: 细菌性、非细菌性；病毒性、立克次体、支原体、衣原体。2.严重或持续的脏器感染: 肺炎、腹腔内脓肿、肾盂肾炎、感染性心内膜炎。 1313老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly3.严重创伤: 多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤；严
8、重手术创伤，如过长应用人工心肺机。严重创伤 后MOF发生的危险因素如下(1)首要因素： 创伤的严重程度；休克，缺血/ 再灌注损伤；机体炎症应答反应的严重程度。(2)次要因素: 感染；输血的多少；是否再次 手术。1414老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors OfMultiple Organ Failure in elderly3.严重创伤 (3)机体自身因素：首先是年龄，年龄45岁的发生率为45岁的 23倍；原有其他疾病或脏器的基础功能状态。危险因素基本相同时，决定是否发生MOF及预后 的肯定因素是年龄。4.肺源性 吸入性肺炎、溺水、肺肾综合征。1515老年多器官系统功能衰竭
9、危险因素 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly5.免疫性/炎症性 急性坏死性胰腺炎，中毒性：阿斯匹林过量、氨、砷、乙醇、有机磷、汞、甲醇中毒，蝎、毒蛇咬伤等。急性血管炎症：SLE、结节性多动脉炎、系统性血管炎、韦格氏肉芽肿、血栓形成、血小板减少性紫癜。1616老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly6.急性缺氧，再灌注损伤 : 急性心肌梗塞溶栓后、 PTCA术后、冠脉旁路术后，心肺复苏术后。7.器官移植后急性排异。8.免疫功能低下，中性粒细胞减
10、少或缺乏。9.大量输血、输液及应用药物不当。10.高龄者，营养不良，器官储备功能低下。 1717教学内容 1.老年多器官功能衰竭的定义与若干基本概念； 2. 老年多器官功能衰竭的临床表现； 3.老年多器官功能衰竭的各系统衰竭的诊断标准； 4.老年多器官功能衰竭的共同临床特点； 5. 老年多器官功能衰竭的治疗原则； 6. 老年多器官功能衰竭的防治建议及进展；1818MOSFE发病顺序 （onset sequence of multiple organ system failure in elderly） MOSFE发病顺序:一般规律：国内外的报道多以肺为首发脏器，继之为肾或血液。按以下顺序肺肾消
11、化道中枢神经心脏。但亦有报道老年患者以心脏为首发脏器的较多1919老年多器官系统功能衰竭临床分型（clinical type of multiple organ system failure in elderly） MOSF分型1.继发型：器官功能损害继发于同一原发病理过程。2.序贯型：多器官衰竭序贯发生，产生所谓“生物学 连锁效应”或“多米诺骨捭效应”。3.进行型：分速发型和迟发型，从受侵袭到MOSF在4天内形成者称速发型，超过4天称迟发型 。2020SIRS进展至MOSF的临床过程 （clinical process of the progression from SIRS towards
12、 MOSF）SIRS进展至MOSF的临床过程：1.第一期: 初期从SIRS进展为MODS；2.第二期: 进展期(MODSMOSF)；3.第三期: MOSF的终末期 。2121The first stage of MOSF clinical features of the progression from SIRS towards MODS初期从SIRS进展为MODS的临床特征：呼吸性酸中毒：由于炎症介质激活使微血管通透性 增加，导致呼吸性酸中毒伴少量静脉血混合；血容量的需求增加： 为保证双侧心室的充盈压和 动脉压；肾小管功能的恶化 ： 致排钠增加，缺血细胞肿胀 或管型形成致肾小管的滤过率持续降
13、低而发生少尿 。2222The first stage of MOSF clinical features of the progression from SIRS towards MODS轻度肝损：轻度胆汁淤积的肝功能损害、肠扩张；应激性高血糖： 应激时胰岛素释放减少及胰岛 素抗性增高而产生高血糖；意识模糊：伴白细胞变化的轻度血小板减少。2323The second stage of MOSFclinical features of the progression from MODS toward MOSFS 第二期 从MODS进展为MOSFS的临床特征：肺间质水肿，氧耗增加 ：一般在2小时
14、至数天进入第二期，此时临床将出现呼吸急促、缺氧，由于血管外肺水肿的增加而使呼吸的氧耗增加。不管肺小动脉楔压(PAWP)是否小于18mmHg (2.4kPa)，在脓毒血症高热患者，应用指令性插管或机械辅助呼吸，患者需增加其每分通气量；2424The second stage of MOSF clinical features of the progression from MODS toward MOSFS循环高动力学状态： 心脏储备功能尚未严重损伤时，机体处于高 动力学状态，要求心脏指数(CI)增加至大于每平方米4.5L/min，系统血管阻力降低至800dyn.scm5或更低，保持动脉的顺应性
15、，这时就需要依赖小剂量的多巴胺小于10g/kg/min，使血流动力学达到稳定状态；2525The second stage of MOSFclinical features of the progression from MODS toward MOSFS氮质血症 ： 由于毛细血管通透性增加，可伴 有氮质血症；其他 ： 高直接胆红素血症、低蛋白血症、蛋白分解增高，病人嗜唾，普遍存在全身性轻度浮肿。 2626The third stage of MOSF:the end stage of MOSF 第三期 MOSF的终末期 (1)全身浮肿： 终末期患者全身出现明显浮肿及与 体液控制相矛盾的不稳定
16、休克，这时需用血管加 压素多巴胺剂量大于10g/kg/min，或去甲肾上腺 素维持正常血流动力学参数。(2)低氧血症和感染 ： ARDS患者此时PO2值明显下 降，两肺弥漫性浸润，需要用呼吸末加压(PEEP) 机械通气，可诱发气压伤、高碳酸血症及肺炎使 疾病复杂化。 2727The third stage of MOSF:the end stage of MOSF(3)肾功能进行性恶化 ： 出现氮质血症、尿毒症性 代谢性酸中毒、高血钾，需要进行透析。(4)消化系统衰竭： 出现肠梗阻、胰腺炎、结肠炎 ，由于抗维生素K所致的凝血酶元时间延长，血小 板减少、应激性溃疡出血和DIC，使病情进一步恶化。并可出现黄疸加重、转氨酶升高、木僵或昏迷， 肌肉萎缩，酸中毒。2828The third stage of MOSF:the end stage of MOSF (5)反复院内感染，血流动力学不
