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1、强化基本功训练 当前基层医生提高之路卫生部北京医院曾昭耆当前的总体情况o 学历低，专业水平低，缺乏正规训练 o 工作范围小，接触病例局限 o 没有可以随时指导工作的上级医师 o 没有充分的诊疗设备靠局限的经验看病是他们难以提高的原因。基层医生最缺什么o 先进诊疗设备？一般不可能拥有 在有健全的双向转诊制度下，基层也不需要 花大量经费设置先进诊疗设备 o 当前应将重点放在：如何通过有效方式，帮 助他们，强化基本功，提高诊断能力扬长避短，发挥基层医生优势基层医疗特点 o “短”:诊疗设备条件差o “长”:（1）复查、访视方便：及时调药/全面指导（2）对出院者持续治疗：指导用药；处理社会心 理行为问
2、题（3）与病人/家属关系密切：易于合作（4）医患关系长久：熟悉病人情况/长期随访普遍存在的问题o 基层医生工作中和观念上最常见的误区是： 没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认 真考虑诊断问题 o 往往将某种症状、体征或化验结果简单地等 同于某疾病诊断是治疗的基础o 没有正确的诊断，就没有正确的治疗 o 没有正确的诊断，就识别不出危重病人 o 没有正确的诊断，就不能正确及时地转诊诊断的重要性：举例-1o 男性94岁，基层医生称：病人尿少，下肢浮肿 印象：肾功能衰竭？ o 给予复方阿米洛利，无效。 o 请求上级会诊病人诉腹胀，查体：一般情况好，无贫血貌， 耻骨上方膨隆，触诊膀胱明显充盈 o 诊断
3、：前列腺增生，尿潴留 o 处理：导尿诊断的重要性：举例-2老年、盛夏、宴会，大吃海鲜-剧烈腹痛，呕吐-诊断：坏死性肠梗阻，急症手术，肠切除-术后心率120-130/分，诊断：心衰？-西地兰0.4mg3次，无好转-100-120滴/分输入林格液，30分钟心率复常水和电解质失衡（围手术期常见问题）根源和方向o 有些人在初步了解一点表面现象后就做诊 断，是因为对每个症状或体征都可能由不 同疾病引起，没有充分认识 o 正确的诊断，依靠过硬的基本功 o 基本功，指基础医学知识、认真的病史询 问和查体技术医生需要具备的基本素质o 一般知识和社会经验 o 人际交流能力 o 良好的医德医风和仪表风度 （严肃、
4、认真、亲切、和蔼） o 扎实的基础医学知识 （解剖、生理、生化）医患接触：不同一般o病人是因为感到不适、发现异常情况 才来找医生的 o他对自己的健康存在着担心和恐惧 o把希望寄托于医生 o所以很注意医生的形象/态度 o认识这点很重要重视“初次印象”o 多数情况下，病人对医生不熟悉 o 尽管从“简介”中大体知道 o 希望医生技术高、人品好 o 能够关心患者，解决自己的问题 o 因而，医生要注意仪表风度、行为举止 o 善于“展示自己”，取得信任通过与病人接触展示自己o 询问病史和查体的过程，不仅是医生在 了解病情，实际上病人也在不声不响地 对医生观察和猜测。 o 他们不仅想从医生的表情中猜测自己的
5、 病情，而且希望通过观察举止风度来评 价医生的医术和人品。有些时候，病人 对医生的观察甚至不亚于医生对病人情 况的分析。举例70岁男性重症急性心肌梗死伴休克 患者，医生询问病史、查体后，他 悄声告诉他的儿子：“小子，我的病 能好，你看那位老大夫，态度和善 ，沉着稳重，我信得过他。”好的仪表风度能治病扎实的基础医学知识 如：解剖学o 解剖学是医科院校最重要的专业基础科目之 一，也是医学生首先接触的第一门功课 o 掌握人体解剖学是医生认识和诊断疾病最重 要的基础 o 基层医生多半没有亲自解剖尸体的机会，从 教科书的附图大多只获得一种平面印象。知 道其立体关系，对临床现象就能理解深些问题：- 长期卧
6、床患者发生下肢静脉血栓形成的好 发部位？在左腿WHYWHY？局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右 侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下 肢静脉回流受限左髂总静脉左髂总静脉髂总动脉髂总动脉脊柱脊柱- 对此种患者应特别注意检查下肢，必要时 应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突 然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因 ，即应高度警惕。下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。基础医学功底是否扎实，是否能随时 结合实际应用，对分析和解释疾病 的临床表现有非常重要的作用案例：她为什么消化不良？案例：她为什么消化不良？o 56岁女患者，卵巢癌手术后，消瘦，医生 给安排高蛋白饮食，
7、迫切希望加强营养，以 便尽早开始化疗。但病人进食后持续腹胀腹 痛。主管医生先后给予几种助消化药、解痉 挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步， 均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会 诊o 我前往诊视是在上午11时左右，见病人消 瘦、衰弱，舟状腹，查体发现上腹部有明 显胃型（病人早餐后已三小时），胃肠蠕 动活跃 根据病史和查体，我的诊断印象是： 上肠系膜动脉综合征上肠系膜动脉综合征小肠系膜较长，可比较自由活动。而十二指肠横部却 被Treitz韧带固定在腹膜后。内脏下垂时，十二指 肠不会随着下垂，却使十二指肠空肠曲的弯度变大 ，从而加重了十二指肠壅积上肠系膜动脉十十 二二 指指 肠肠胃o 上肠系膜
8、动脉综合征，又名十二指肠壅积征。 涉及一个常被忽视的解剖关系：上肠系膜动脉是腹主 动脉向肠系膜发出的 一个动脉分支，十二 指肠横部从右侧经过 腹主动脉和上肠系膜 动脉形成的夹角下， 走向左侧，进入空肠上肠系膜动脉十二指肠这个夹角的大小与腹 内脂肪多少有很大关 系。通常胖人由于有 脂肪衬垫，夹角较大 ；瘦人或内脏下垂者 ，夹角变小。其结果 是上肠系膜动脉压迫 了十二指肠，使其中 内容物难以通过，造 成十二指肠壅积 o 这个病人手术前由于存在肿瘤，可能已 较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可 能与手术有关。在双侧卵巢、输卵管、 子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空 虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环
9、。即：消瘦内脏下垂夹角变小十 二指肠不通畅进食后腹痛食欲不佳 更消瘦内脏下垂加重 o 如果医生根本不记得这个解剖学特点，不 知道这种病症，就只会想用助消化药、解 痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解 决问题 o 因为病人不是消化不良，不是胃肠痉挛， 也不是胃肠动力不足；而是因管腔外的压 迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加 重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法， 使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动 脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能 缓解十二指肠壅积 o 这种情况也可见于其他原因所致重度消 瘦者（内脏下垂）。常见症状为食后持 续饱胀，查体发现上腹部有胃型 o 但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃
10、型 ，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜 动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部 正确处理：o 嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能 坚持半小时更好 o 此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳 定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转o 注：胸膝位做法 跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂 平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧 ，大腿保持垂直，使臀部高于胸部o 这个病例再次证明，首先是，解剖、生 理等基础医学知识不能忘。在日常工作 中，又要善于通过了解病史和仔细查体 掌握的临床资料，联系基础医学知识， 进行深入的分析思考，这些是得到正确 诊断的重要途径 医生的临床基本功o物理诊断技能：- 询问/收集
11、病史- 查体：望触叩听 以上技能相互参照联系，不可分隔-高水平的临床思维能力贯穿其中收集病史的技巧收集病史的技巧诊断疾病本质上是一种探索过程：诊断疾病本质上是一种探索过程：- - 不是简单地听病人讲述和记录不是简单地听病人讲述和记录- - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填 写写- - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高 度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表 情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及 时分析思考时
12、分析思考及时发现/处理危重情况o 首先要注意的是病人的全身基本情况，包 括有无神智障碍、强迫体位，有无剧烈疼 痛、昏迷、休克、缺氧、大出血或其他紧 急病情 o 应在初步问清病情和重点查体后，及时给 予必要的对症处理 o 不顾病情问病史容易出问题 避免使用医学术语o 询问病史要避免使用医学术语，应根据 病人的文化程度尽可能采用他们易于听 懂的语汇(包括方言) o 特别对来自农村、外地、少数民族的患 者，或因病情虚弱、发音嘶哑、气短的 患者，更要注意听清他的诉说，必要时 应由医师复述一遍，以免误听误记 即使有文化的病人也可能错误使用一些医学 术语，例如分不清 oo 肾炎和肾盂炎、肾炎和肾盂炎、 o
13、o 血尿和血红蛋白尿、血尿和血红蛋白尿、 oo 风湿和类风湿、风湿和类风湿、 oo 休克和晕厥、休克和晕厥、 oo 肌瘤和肉瘤、肌瘤和肉瘤、 oo 栓塞和血栓形成。栓塞和血栓形成。 oo 所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断， 也应通过询问具体情况来核实采集病史的关键问o 是“问”而不是单纯的“听”和“记”。因为很 少有病人能够照医生写病历的顺序和要求 ，有条不紊地进行叙述。 o 有的病人由于种种原因不愿多说话，医师 只能一点点地问； o 有的病人说话罗嗦，容易离开主题或分不 清主次，医师又要善于辨别哪些是必须弄 清的，哪些是无关紧要的。询问、鉴别、排除o 随着病人的诉说，医生应该不断思考其中
14、 可能隐含着什么问题。 o 每种症状或体征都可能由好几种、甚至几 十种疾病引起，医生必须全方位考虑，再 通过询问、鉴别、排除，逐渐缩小范围， 向实际病情靠近。o 49岁女患者，两年来频发心悸、胸闷和心前 区 不适。按冠心病多方治疗无效。我院心内科医 生做了系统检查，无冠心病证据 o 患者仍不放心，由丈夫陪来诊。患者表情焦虑 ，问月经情况，称绝经已7年，更年期无类似症 ，仅两年来突然频发。细问发病规律，在家从 事各种劳动均不发病，仅于外出购物时发，特 别是路遇熟人与她聊天，就经常发病 o 细问才知，患者丈夫有冠心病，2年前在他院做 了PTCA。妻子听说一部分人术后会再狭窄，故 仍很担心。这就是她
15、外出发病的原因目前她还不是冠心病患者,是焦虑症病例o 女性39岁，教师，平日体健。近3个月来觉特别口干、 躁热，需常大量喝凉开水和冷饮；多尿，给学生上一节 课（45分钟）即需小便，排出尿量较多，晚间饮水也多 ，夜尿3次以上（既往无)。查体：一般情况良好，无脱 水征，血压心率正常；血常规正常，尿常规：除比重 1010外，无异常；血生化：正常；多种肿瘤标记物（ ），性激素水平正常，甲状腺功能正常。月经正常，性 欲及性功能无改变。 o 我问：发病时有什么特殊情况吗？她说没有。我问：有 没有什么不愉快的事情？眼看病人当即表情沉重说：有 。“能说说什么事吗？”“就是我的哥哥死了。”“他多大年 纪？”“比
16、我大两岁。”“什么病死的？”“车祸。”病人眼圈 发红、流泪、哭了 o 我问她：对医生说起过这事吗？她说没有，医生也从来 没问过这些。 精神性多饮多尿症 病例收集病史的艺术o 为了能用较短的时间抓住最重要的情况， 医师要善于及时提问，使病人的叙述回到 主题 o 医师的提问应尽可能采用一种“中性”的态 度，可以适当启发引导，又必须防止暗示 患者按照医师的主观愿望回答，以免把问 题引入歧途 o 应语气柔和，若需要阻止或打断病人说话 ，不应粗暴，要讲究技巧不好的“榜样”o 某医生对90多岁、很有文化的妇女说： “你不要说话，问你什么说什么！” “睡觉好吗？” 答：“不好，吃安眠药。” “吃了多久？” 答：“有几年了。” “什么叫几年？两三年是几年，八九年也是几年 。你到底吃了几年啦？” 别忽视“过去病史”o “过去病史”一般居于相对次要的地位。但是 又不能草率地认为既往病史都不重要，只有 对病情做到全面了解和通盘分析后才能下结 论。 o 有人把了解过去病史的要求概括为“系统回顾 ”，大
