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1、青青 年年 卒卒 中中概念l所谓青年人脑卒中一般是指1840岁的 急性脑血管病，包括急性缺血性脑血管病 和急性出血性脑血管病。众家说法不一， 大多数人提出，18岁以下和40岁以上的 人不包括在青年人之内。l也有人提出以45岁为界。发病率l国内最大的一项关于青年卒中的调查（ 18个省市自治区，36家医院，64558位 患者）：青年卒中的发病率为9，男性 占72。l 青年人脑卒中发病率为13.44%，其中 出血性卒中占8.42%，缺血性卒中和其 他类型占5.02%。缺血性卒中缺血性卒中一、病因Szots统计1998年至2008年一组青年人脑卒中缺血性卒中缺血性卒中一、病因Bendixen综述了16
2、06例青年和337例儿童的脑卒中，结 果如下：15岁以下的儿童，卒中常发生于先心病患者、非动脉硬化 性血管病、感染和血液缺陷，如镰细胞病。1535岁的青年人，脑卒中多见于动脉夹层、心源性栓子 、非动脉硬化性血管病和血栓形成前状态。超过35岁，动脉粥样硬化为主要原因。脑动脉硬化症和心源性脑梗塞占重要比例缺血性卒中缺血性卒中一、病因l1脑动脉粥样硬化l2心源性脑梗塞l3肺源性和奇异性栓塞、肺动静脉畸形 4动脉病变 分为炎症性和非炎症性两大类l5脑血管痉挛l6血液病和凝血性疾病l7其它原因缺血性卒中1、脑动脉粥样硬化l早熟的动脉粥样硬化约占青年脑梗塞的2030%， 几乎所有的病例在35岁以上，作为危
3、险因素以高血压 病最多，其次最多的是高脂血症、吸烟和糖尿病。缺血性卒中l（1）心脏病 :l风湿热l心脏换瓣术l二尖瓣脱垂（ MVP）l感染性心内膜炎、非细菌性心内膜炎l二尖瓣钙化，主动脉钙化狭窄，病态窦房结综合征， 心律不齐（房颤），心肌病（尤其是扩张型心肌病） ，急性心肌梗塞2周内（发病率25%），左室室壁 瘤，心脏内肿瘤2040%发生栓塞症，其中50%为 脑梗塞。2心源性脑梗塞（cardiac source）缺血性卒中l（2）心脏粘液瘤（cardiac myxoma）：主要临床 表现有：全身表现：有发热、恶病质、关节痛、雷 诺现象，由于白细胞介素6（IL-6）的作用，酷似胶 原性疾病；栓塞
4、现象：肿瘤裂片或来自肿瘤表面血 栓的栓塞很常见，临床上突然发生。右侧（右房、右 室）心脏粘液瘤，可导致肺栓塞。左侧（左房、左室 ）粘液瘤可栓塞脑、肾、肌和冠状动脉。栓塞在神经 病学方面的表现包括一过性脑缺血发作、癫痫、晕厥 和大脑、小脑、脑干、脊髓和视网膜的梗塞。2心源性脑梗塞（cardiac source）缺血性卒中3肺源性和奇异性栓塞、肺动静脉畸形l包括Osler-Weber-Rendu综合征，房室间隔缺损和 分流，卵圆孔未闭（PFO），肺静脉血栓形成，肺和 纵隔肿瘤等都是奇异性脑栓塞症的重要原因。lMcGaw认为PFO发生脑梗塞的机制是，静脉凝块通 过开放的卵圆孔进入动脉循环，可能形成脑
5、梗塞。 PFO是青年人隐性脑梗塞的原因之一。缺血性卒中3肺源性和奇异性栓塞、肺动静脉畸形l心源性和肺源性栓塞，常是红色心房血栓（red atrial thrombi）。在大多数病例中，做为临床医生 不能直接观察到心脏内的栓子。只能结合已知的心源 性和肺源性病因，和脑内突发的大的血管闭塞，推断 出脑栓塞诊断，这种中风称为心源性中风。这种中风 也被称为心源性栓塞卒中。心源性和肺源性栓塞引起 的神经功能障碍常常是一下子达到高峰。缺血性卒中4动脉病变 （1）炎症性动脉病变l是一组不同病因引起血管壁炎症、坏死改变的临床疾 病，根据Scott分类，分为累及中、小动脉的系统性 坏死性血管炎、小血管炎和累及大
6、血管的巨细胞动脉 炎。主要包括大动脉炎（Takayasus disease）， 变态反应性疾病（Churg-Strauss肉芽肿），特异性 感染如梅毒、带状疱疹、疟疾，非特异性感染如严重 的扁桃腺炎、淋巴结炎，应用苯丙胺，伴有全身性疾 病（狼疮、Wegener氏肉芽肿、结节性多动脉炎、风 湿性关节炎、Sjgren综合征、硬皮症、Dego综合征 ，Behcet氏病、急性风湿热、炎性肠病）。这些疾病 都是青年人脑梗塞的重要病因。缺血性卒中4动脉病变 （2）非炎症动脉病变l包括自发性动脉夹层、放射治疗后，纤维肌性增生、 Moya-moya病、进行动脉闭塞综合征、淀粉样血管 病、血栓闭塞性血管炎、家族
7、性高胱氨酸尿症、 Fabry氏弹性纤维假黄瘤，新生性血管内皮瘤l纤维肌肉发育不良（FMD），有人认为是青年人缺血 性卒中的第三位原因。多见于青年女性，是一种节段 性的非粥样硬化性的动脉疾病，其主要特征是血管壁 发育异常、畸形。近年来超微结构研究，认为纤维肌 肉发育异常是一种先天性中胚层的疾病，其中主要是 平滑肌细胞呈纤维细胞变性。FMD50%合并动脉瘤 ，不仅可以引起缺血性卒中，也可合并出血性卒中。缺血性卒中5脑血管痉挛l常见的可引起脑血管痉挛的疾病有：偏头 痛、蛛网膜下腔出血、继发性血管痉挛、 高血压脑病等。l青年人患血管性头痛时常易合并脑梗塞， 其原因可能是由于血管痉挛或伴有血小板 的高凝
8、状态。缺血性卒中6血液病和凝血性疾病l（1）高粘血症（hyperviscosity） 在青年人患有红细胞增多症、骨髓及外骨髓 增殖、蛋白异常血症（骨髓瘤、Waldenstrom病、冷球蛋白血症），可并发脑 梗塞。 （2）凝血性疾病 一些凝血性疾病也成为青年人脑梗塞的病因，如血栓形成性血 小板减小性紫癜，慢性弥漫性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、口服避孕 药物、围产期或妊娠期、血小板增多症、镰细胞和血红蛋白C病、红斑狼疮、肾 病综合征、家族性C2缺陷、家族性蛋白C缺乏症。抗磷脂抗体（ APS）综合征， 在循环血清中有抗磷脂抗体和狼疮抗凝物两大类，4%的正常人群有这种多克隆 免疫球蛋白，由于血
9、小板凝集，造成脑梗塞。目前认为抗磷脂抗体综合征是青年 人脑卒中一个重要的危险因素。APS病人似乎复发性中风比较多见，有的出现血 管性痴呆，假球麻痹，在临床上应当引起重视。第V因子Leiden是青年人缺血性 卒中的病因之一，Marinella报告嗜用大麻的青年（marijuana smoking）， 被证实为第V因子Leiden突变的杂合子，发生枕叶梗塞。可能是大麻增加了对杂 合子个体患脑卒中的危险。其它的血液异常，也易引起青年人脑梗塞，但存在一 些争论。如血小板高凝固性、血纤维蛋白溶解缺陷、第因子增多、抗凝血酶 缺陷、维生素K和抗纤维蛋白溶解疗法、急性酒精中毒等。缺血性卒中7其它原因l其它引起
10、青年脑梗塞的因素中包括血肿、 环枢椎半脱位、口服避孕药物和围产期、 。 生物侵袭损害 （应强调毒蛇咬伤毒液螯 入）及线粒体病（缺血性脑卒中可能是线 粒体病的唯一表现或是最开始的症状）。 缺血性卒中三、治疗 （一） 一般性治疗l1一般处理 观察神态、瞳孔，判断有无脑疝，保持 呼吸道通畅，维持心肺功能，即ABCs（airway management, breathing, cardiac status）。l2测量血压 收缩压低于21.28Kpa，舒张压低于 13.3Kpa，不用降压。如果高于这个数字降压，但必 须适当选择降压药，避免过快、过急的降压治疗，影 响脑血流量，导致分水岭梗塞或加重意识障碍
11、。l3避免高糖 凡合并糖尿病，必须从开始补液就应用 胰岛素，但是血糖水平不宜一下子控制在正常范围。缺血性卒中l4恰当而合理的护理措施 （1）体位 头部抬高1530，切忌枕仰睡，凡是意 识障碍宜采用侧卧位，头稍前曲，以利口腔分泌物流通 。 （2）饮食 昏迷头2日应禁食，48h后鼻饲 （3）呼吸道护理 翻身拍背，咳嗽困难而多痰，可超声 雾化痰液，确实有呼吸困难，呼吸道痰液太多而且经鼻 喉抽吸都非常困难时，要气管切开 （4）静脉血栓形成预防和护理 肢体进行性浮肿、发硬 时勤翻身，瘫痪肢体抬高，用普通肝素静脉滴注或低分 子肝素5000皮下注射，2次/日。 缺血性卒中l5亚低温疗法 2832为亚低温，对
12、脑损伤 有多种保护机制。 6康复治疗 动物和人类运动皮质、感觉皮质 在改变活动形式中是有可塑性。可塑脑的（ plastic brain）理论认为，神经冲动传导有潜 在的神经侧支道路，在康复治疗的过程中会有 侧芽建立 。因此在脑卒中后实行：早期康复 的原则；循序渐进的原则；全面康复的原 则：肢体训练语言训练技能训练。这样会 大大减少致残率。 7危险因素的修正 对造成卒中的病因进行正 确、合理、及时治疗是十分重要的。缺血性卒中（二）缺血性卒中的治疗l1脑水肿的脱水治疗 疗程35天，极少超 过57天。药物可选择甘露醇，最低剂量为 0.30.5g/kg体重，而最佳有效量为 1.0g/kg/次。l2溶栓
13、治疗 溶栓时间窗一般为脑梗塞后3 6h之内。溶栓方式可分动脉溶栓和静脉溶栓 ，常用的药物有rt-PA（重组组织型纤溶酶原 激活剂）和尿激酶。l3抗凝治疗 可应用肝素、低分量肝素和华法 林(Warfarin) 等。缺血性卒中（二）缺血性卒中的治疗l4抗血小板药物 可应用阿斯匹林和噻氯吡啶 （抵克立得，Ticlid）。抵克立得的第二代产 品是氯吡格雷，抑制二磷酸腺苷（ADP）诱发 血小板凝聚作用，也可试用l5降纤治疗 用药有二类：东菱克栓酶（ DF521，巴曲酶）单一成分，强力溶血栓 及改善微循环的药物，具有分解纤维蛋白原， 抑制血栓形成和发展。诱发组织型纤溶酶激活 剂释放并增强其作用。降纤酶，5
14、10， 加入0.9%盐水或5%葡萄糖250ml中静滴， 1次/日。缺血性卒中（二）缺血性卒中的治疗l6其他 可应用改善脑部微循环、改善脑 代谢、神经营养剂和脑细胞保护药物等。 出血性卒中出血性卒中出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下腔出血 可来源于脑内 动脉、静脉或 毛细血管的坏 死、破裂，以 动脉出血为多 见 脑出血的原因：小动脉有动 脉瘤形成，在血压骤然升高 时破裂出血， 各种原因引起 脑小动脉痉挛造成远端脑组 织缺氧、坏死，发生点状出 血和脑水肿；还有脑动脉壁 的炎症变性等。出血性卒中一、病因说明：青年人自发性脑实质内 出血多位于脑叶，主要 原因多为血管瘤和脑血 管畸形，预后较好。尤 其是
15、隐匿型血管畸形在 青年人脑出血原因中有 重要意义。脑淀粉样血 管病在青年人脑卒中也 不忽视。 1脑血管畸形 2动脉瘤 3Moyamoya病 4血液病 5颅内新生物 6脑淀粉样血管病 7其它 出血性卒中病因1脑血管畸形 青年人脑血管畸形的症状 和体征主要取决于畸形血管的大小、形 状和部位。主要表现三大症状：头 痛、颅内出血和癫痫发作。血管畸 形所致的脑出血，一般出血量小， 大量的脑出血不常见。因此，血管 畸形出血与高血压动脉硬化性脑出 血相比较时，具有如下的特点： 发病初期意识障碍程度轻，或不伴 有意识障碍；瘫痪程度轻；多 伴有癫痫。病理分类有四种：动静脉血管畸形（AVM）， 大脑半球表面特别是
16、大脑中动 脉分布区的顶、颞叶外侧面最 为多见。毛细血管扩张症多位于皮层下，有时在底节和 脑干。海绵状血管畸形静脉血管畸形。2动脉瘤有先天和后天两种，先天的因素主要有先天的脑血管壁缺陷， 颅内胚胎动脉的残留及遗传因素。后天的因素主要有动脉 粥样硬化及高血压、血流冲击力的增加、感染、外伤 和纤维肌肉营养不良症等。颅内动脉瘤 按形态分为：粟粒状动脉瘤、囊状 动脉瘤、假性动脉瘤、梭形 动脉瘤和壁间动脉瘤。动脉瘤的分类动脉瘤大约有4/5分布于 颅底动脉环的前半部，即 颅内颈内动脉、大脑前动 脉、前交通动脉、大脑中 动脉及后交通动脉起始部 。另外有1/5的动脉瘤分 布在颅底动脉环的后半部 ，即大脑后动脉、基底动 脉、后交通动脉的后半部 。动脉瘤在颈内动脉的虹 吸部最多，大脑前动脉及 前交通动脉动脉瘤排第二 位，大脉中动脉最少。分布大多数动脉瘤的直径在0.51.5厘米，因受 到血液不断冲击，使
