aih_自身免疫性肝炎课件

2、身免疫性肝病包括n 自身免疫性肝炎 (Autoimmune Hepatitis AIH）：肝实质损害 n 原发性胆汁性肝硬化( Primary Biliary Cirrhosis PBC)：胆管损害 n 原发性硬化性胆管炎 (Primary Sclerosing Cholangitis PSC)：胆管损害 n 重叠综合征 (Overlap Syndromes)：肝实质及胆管损害n是一种较少见的、进行性的、以汇管周围性肝炎为主的肝脏疾病 n通常伴有高丙种球蛋白血症和组织自身抗体阳性,大多数病例免疫抑制剂治疗有效 n其病程慢性、波动,可自发地发展成肝硬化和肝功能衰竭。临床上常缺乏特异性的症

3、状和体征,诊断时需认真排除有类似临床和实验室征象的其他肝脏疾病 nAIH发病以女性多于男性（4:1）,任何年龄均可发病,大多数 n病例发生于40岁以后。儿童少见,最小发病年龄为6个月。所以有关AIH资料大多取自成人研究结果自身免疫性肝炎n该病最先由Amberg于1942年提出 n1950年，Leber将其概括为一种年轻女性高发，以血浆蛋白及球蛋白增高为特点的慢性肝病。 n1951年，Kunkel等总结为高球蛋白血症性慢性肝炎。 n此后，该病有多种不同的命名，包括慢性活动性肝炎、慢性进展性肝炎、浆细胞性肝炎和自身免疫性慢性活动性肝炎。 nCowling和Mackay发现该病与自身免疫

4、综合征和狼疮细胞现象有相关性，将该病命名为类狼疮性肝炎。AIH的研究背景免疫介导的肝细胞损害病理特点为界面性肝炎和浆细胞浸润-球蛋白增高自身抗体女性多见 (4:1)激素治疗有效自身免疫性肝炎AIH的分型n根据出现的抗体将其分为两型：n型ANA和/或SMA抗体阳性（也称为经典型或狼疮样肝炎），成人中最常见类型，起病年龄较大（40%在儿童期确诊），确诊时多有肝硬化发生n型LKM-1或LC-1抗体阳性，儿童最常见类型，发病年龄小（80%在儿童期确诊），起病急，常见爆发型，需长期免疫抑制剂治疗n无自身抗体检查型：20%。AIH的分型特征 I型 II型 III型特征 I型 II型 III型自身

5、抗体 ANA，SMA 抗LKM1（90）抗SLA/LP（100）相关自身抗体 pANCA, 抗ASGPR 抗LC-1，抗ASGPR ANA，SMA，抗ASGPR 发病年龄 3045 214岁任何年龄共存免疫性疾病自身免疫性甲状腺炎，扁平苔癣, I型糖尿病与I型一致溃疡性结肠炎，关节炎自身免疫性甲状腺炎遗传因素 DRB10301，0401， HLA-B14, HLA-DR3 不确定自身抗原不定 P-450 IID6(CYP2D6) tRNP(Ser)SecP-450 IA2(APS1)P-450 IA6(APS1) 治疗糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗ASGPR：抗唾

6、液酸糖蛋白受体(antibodies to asialoglycoprotein receptor); 抗LC1: 抗肝细胞质I型抗体(antibodies to liver cytosol type 1); 抗SLA/LP: (antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas); APS1:自身免疫多腺性综合征(autoimmune polyglandular syndrome type 1) pANCA: 核周抗中性粒细胞胞浆抗体(periunclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) tRN

7、P(Ser)Sec:丝氨酸转换核糖核酸复合体( transfer ribonucleic acid complex for ser protein)感染因素遗传因素肝细胞或胆管的受体病原体的抗原肝细胞膜成分-病原体蛋白抗原肝细胞及/或胆管细胞免疫性损伤发病机制发病机制n遗传易感性：HLA在其发病机制中起重要作用，研究表明HLA-DR3 及HLA-DR4与AIH密切相关n诱发因素：各类噬肝病毒如HBV、HCV、麻疹病毒，某些药物如利尿药替尼酸、麻醉药氟烷、异烟肼等均可诱发AIH HCV：有报道HCV合并AIH，同时HCV在PEG-IFN治疗过程中发生AIH（Saudi J Gastro

8、enterol. 2011 Sep-Oct;17(5):348-52.） HAV/HEV：这两种病毒感染后发生AIH已有多个报道（Vopr Virusol. 2011 Jul-Aug;56(4):27-9）n免疫耐受的打破：导致机体免疫系统尤其是细胞免疫对自身抗原的攻击AIH的临床表现n有尿色暗、纳差、乏力、全身不适或不安、腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼痛等。n肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增高、丙种球蛋白（或免疫球蛋白）增高。n该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。儿童AIH临床表现与成人显著不同,50%65%病例表现不典型,且

9、有69%I 型和38% II型在AIH发病初期即表现为肝硬化进程。根据Vergani夫妇报道,儿童AIH的临床表现主要有以下三种:n急性起病:50%的型和65%的型患儿与急性病毒性肝炎难以区别,出现乏力、恶心、呕吐、腹痛、食欲下降、继而出现黄疸,胆红素尿,大便颜色变浅等征象;其中部分患儿(以型多见)在起病2周2个月内(平均1 个月)出现暴发性肝功能衰竭和肝性脑病。此型诊断需10天5个月,平均118个月。n隐匿起病:38%型和25%的型患儿起病隐匿,出现进行性疲劳、间歇性黄疸、年长儿述有头痛、纳差、消瘦。因症状不典型,不易诊断,常在起病6个月2年,平均9个月后才能明确诊断。n少数患儿

10、无黄疸史,却以出现门脉高压的并发症如咯血、慢性腹泻、呕吐、消瘦来就医而诊断。儿童AIH的临床表现分型 N 性别年龄 ALT AST Glo ANA LKM1 积分 (F/M) (U/L) (U/L) (%) 或SMA (%)I型 21 19/2 40.5 287.2 206.1 42.6 95.2 0 18.6II型 5 5/0 12.5 389.6 319.8 26.1 0 100 19.1I型病人血浆球蛋白高于II型，而II型血清转氨酶明显高于I型；赵景民等，中华实验与临床病毒学杂志 2002，16：2730我国AIH比较（临床，生化，自身抗体及评分）AIH的诊断n诊断AIH的必备条件

11、: (1)组织学:肝汇管区和其周围炎性细胞浸润,主要是淋巴细胞和浆细胞; (2)生物化学:转氨酶增高,不伴血清碱性磷酸酶显著增高; (3)免疫学:血球蛋白或r-球蛋白或IgG浓度较正常增高1.5倍以上。抗核抗体伴或不伴平滑肌抗体阳性(AIH型);或肝肾微粒体抗体阳性 (AIH 型)。 n尚须与以下疾病鉴别: (1)甲、乙、丙型肝炎; (2)Wilson病; (3)A1-抗胰蛋白酶缺乏; (4)硬化性胆管炎。儿童AIH的诊断注意事项: n儿童AIH急性起病常见(约占50%),10%表现为肝功能衰竭 n成人AIH诊断依靠自身抗体滴度等于或高于1:80;然而儿童只要出现阳性即为异常,因为正常

12、儿童无自身抗体 n20%儿童AIH患者IgG正常 n40% LKM-1阳性儿童AIH患者有IgA缺陷 nIgG增高和ANA或SMA阳性也可出现在Wilson病、慢性乙型和丙型肝炎以及硬化性胆管炎患者 nLkM-1阳性可出现在5%10%的慢性乙型肝炎患者和5%的硬化性胆管炎患者 n儿童硬化性胆管炎与儿童AIH在血清学和组织学方面难以区别,只能通过胆管造影来加以诊断 n有学者认为,肝细胞质抗体1型(LC1)阳性是AIH II型的附加标志AIH的诊断诊疗指南：第一份AIH的诊疗指南是由IAIHG在 1993年制定，并于1999年修订 2008年IAIHG又提出了一份简化了的诊疗指南，这一指南

13、敏感度增高 (85% versus 100%),但特异性更高 (99% versus 93%)，主要用于诊断比较典型的AIH，而对非典型的AIH病例意义不大，因此容易漏诊 2010年AASLD又更新了AIH的诊疗指南AIH的诊断AIH的诊断AIH的诊断AIH的诊断n当同时出现临床症状、体征、实验室异常、血清学及组织学改变时，可诊断AIH，但应排除其它导致慢性肝炎的疾病，包括病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积和药物性疾病（1类 B级） n有较少或非典型临床、实验室、血清学和组织学改变的疑诊患者，应通过诊断性评分系统评估（ a类 B级） n疑是AIH而常规自身抗体检查阴性患者，应检查其

14、它血清学标记物，至少应包括抗SLA和非典型pANCA（类 B级） n合并多发性内分泌失调的AIH患者，必须检查AIRE基因典型突变排除APECED综合征（类 C级）AIH的自身抗体n自身抗体抗核抗体（ANA）抗平滑肌抗体（SMA）抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1）抗肝特异性细胞质I型抗原抗体（抗LC-1）抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP） n相关自身抗体核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（pANCA）抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR） ANAnANA：是AIH最常见的自身抗体之一，约有75的 I型AIH患者（单独阳性13，和SMA同时阳性54 ）。 n迄今还没有哪一种肝病特异性ANA被证实对I型 AIH有明显的特异性。此ANA亚型对I型AIH的诊断价值有限。SMAnSMA在AIH阳性率为87（单独阳性33，和

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