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1、XX 市人民医院病历姓名：杨伟住院号： 160932- 1 - 医师签名：入 院 记 录姓名： 杨伟工作单位：性别： 男性地址：XX 市 XX 区 XX 路 11 号年龄： 78 岁入院时间： 2016-11-28 10：00 婚姻： 已婚记录时间： 2016-11-28 12：00 民族： 汉族病史陈述者： 患者及其家属职业： - 可靠程度：可靠籍贯： XX 省 XX 市联系人及电话 ：陈伊139* 主诉：摔倒致伤左髋部肿痛，活动障碍5 小时。现病史： 患者于 5 小时前在家里行走时不慎摔倒，致伤左髋部，伤后患处肿痛，左髋部活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无
2、腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者左髋部疼痛无缓解，后为进一步治疗，家属急拨打我院120 出车接诊入院，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨粗隆间骨折” 。遂拟“左股骨粗隆间骨折”收入院。患者伤后精神疲倦，未进食，小便正常，未解大便。既往史： 否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低
3、热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史： 原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。月经史： 无。婚育史： 已婚已育多年，配偶及子女
4、均体健，家庭和睦。家族史： 否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。XX 市人民医院病历姓名：杨伟住院号： 160932- 2 - 医师签名：体格检查生命体征：体温： 36.4 , 脉搏： 88 次/ 分, 呼吸： 20 次/ 分, 血压： 120/80mmHg 。一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜
5、透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状 体清亮透明。视力正常。耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状
6、腺不肿大，无结 节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10 肋间，呼吸移动 4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。 右侧（ cm）肋间
7、左侧（ cm） 2 2 2 4 3 6 8 听诊：心率 88/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。XX 市人民医院病历姓名：杨伟住院号： 160932- 3 - 医师签名：叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛
8、叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。专科情况左髋部局部肿胀，触有压痛，左下肢外旋畸形，左下肢较右下肢短缩约1.5cm，轴向叩击痛，左髋关节活动障碍，左足背动脉搏动好，左下肢感觉正常。辅助检查（2016-11-28 ；XX 市人民医院）骨盆DR：左股骨粗隆间骨折。摘要患者男性， 78 岁。因摔倒致伤左髋部肿痛，活动障碍5 小时入院。查体：左髋部局部肿胀，触有压痛，左下肢外旋畸形，左下肢较右下肢短缩约1.5cm，轴向叩击痛，左髋关节活动障碍，左足背动脉搏动好，左下肢感觉正常。辅助检查：骨盆DR：左股骨粗隆间骨折。入院诊断：初步诊断：1、左股骨粗隆间骨折。医师签名：医师签名：
