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1、中华血液学杂志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期Chin J Hematol，June 2013，Vol. 34，No.6血细胞形态学分析中国专家共识（2013 年版）血液学分会实验诊 断血液学学组血细胞形态学分析是血液病诊断分型的基本实 验室检查 ，现今，国内不同单位在血细胞分析的操 作、形态学描述术语 和报告等方面极不统一1。为了 规范血细胞形态学分析，血液学分会实 验诊 断血液学学组组织 国内有关专家在系统复习文 献的基础上结合我国实际 情况，经过 反复讨论 ，形 成了本共识。一、名词与定义 1髓系原始细胞：髓系原始细胞包括原粒细胞、 原单核细胞和原巨核细胞。原粒细胞分为两类：
2、一类是无嗜天青颗粒的原粒细胞（亦称原粒细胞I型）， 另一类是有嗜天青颗粒的原粒细胞（亦称原粒细胞 型） 2。原粒细胞与早幼粒细胞的鉴别 点是早幼粒细胞有清晰可辨的高尔基区（油镜下表现为 核旁空 晕区）。幼单核细胞、急性早幼粒细胞白血病的粗颗粒和细颗 粒早幼粒细胞、M2b 的异常中幼粒细胞为 原始细胞等同细胞（应归 人原始细胞计数中）。原红 细胞只有在诊断纯红 系白血病时视为 原始细胞等同 细胞归入原始细胞计数中。不成熟单核细胞3以及 小的发育异常巨核细胞和微巨核细胞不是原始细胞 等同细胞，不应计 人原始细胞计数中。2不成熟单核细胞：单核细胞包括原单核细胞、 幼单核细胞、不成熟单核细胞和单核细胞
3、3。不成 熟单核细胞胞体比单核细胞小，胞质嗜碱性比幼单 核细胞弱但比单核细胞强，胞核转曲有切迹，核 染色质比幼单核细胞更浓集，极少可见核仁3。从形 态上区分幼单核细胞、不成熟单核细胞和单核细胞有利于急性髓系白血病(AML)M5b 与慢性粒一单核 细胞白血病的鉴别诊 断。3发育异常：发育异常( dysplasia)4是指形态 学上异常发育，并不是与骨髓增生异常综合征(MDS) 同义。这一名词只能用于 3 个髓系系别，其他系别 细胞表现相似而形态学上异常发育者，如淋巴细胞和浆细 胞，应依惯例冠以“不典型(atypical)”，“不典型”也适用于肥大细胞。造血发育异常可产生细胞学 异常的红细 胞如异
4、形红细 胞或二形性(dimorphic)红 细胞组群或血小板（如巨型、少颗粒或有异常颗粒），然而， “发育异常”这一名词应 限用于有核细胞。正在 接受集落刺激因子治疗的患者不能进行发育异常评 估。此外，中性粒细胞颗粒增多、增粗常常是感染所致，这种细胞在诊断 MDS 或确认 AML 多系发育异 常时不应计 人发育异常细胞中。4原始细胞非红系细胞计数：原始细胞非红系 细胞计数(NEC)是 1985 年 FAB 协作组 AML 修订诊 断标准中为了鉴别 AML 与 MDS 而提出的。为了鉴 别AML-M6和MDS，在骨髓有核细胞分类计 数时， 当红系有核细胞占骨髓有核细胞比例0.50 时，原始 细胞
5、比例应按 NEC（除去红系有核细胞以及淋巴细 胞和浆细 胞等非造血细胞）计算，如果原始细胞比例0.20 则应诊 断 M6，否则诊 断 MDS。当确定患者是诊断AML或 MDS 后，在进一步进行分型诊断时， AML 是按原始细胞占 NEC 的比例，而 MDS 则是 按原始细胞占有核细胞的比例。二、血细胞形态学分析步骤 1标本收集与涂片制备： 取髂骨（一般取自髂后上嵴，如果患者只能平 卧或根据病情需要，必要时取自髂前上嵴或胸骨， 儿童还可以选择胫 骨）骨髓液涂于载玻片上，涂片上血膜应位于涂片中央位置，呈“舌头状”，分为头 、体、尾三部分，一般涂片 10 张5-6。每张骨髓涂片应 用铅笔清晰注明患者
6、姓名、标本来源、取材日期，并 附有唯一的条形码标识 。血膜过厚、涂片过于弥漫 分布、出现凝块，均属于不合格标本。2涂片染色： 选取 2 张合格骨髓涂片进行染色，染液选取瑞 氏一姬姆萨复合染液7，通常情况下，室温染色1530min，流水冲去染液，待干燥后贴上纸质标签 ， 注明患者姓名、标本来源、取材日期及唯一的条形 码标识 。注意事项： 未干透的血膜不能染色，否则染色时血膜易 脱落；注意染色时间 与染液浓度、染色时温度成反（中华血液学杂志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期比，而与细胞数量成正比； 冲洗时不能先倒掉染液，应用流水冲去，以 防染料沉淀在血膜上；染色过淡时，可以复染；染色偏酸
7、或偏碱时，均应更换缓 冲液重染。对于细胞中各种蛋白质而言，如环境 pH3：5。(2)油镜分析：从血膜中部（体尾交界部）开始，由上至下（或由下至上），进行骨髓有核细胞(ANC)计数，包括原 粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、中 性杆状核细胞、中性分叶核细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱 粒细胞、原单核细胞、幼单核细胞、不成熟单核细 胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细 胞和有核红细 胞，不 包括巨核细胞、巨噬细胞和非造血系统细 胞。至少计数各类有核细胞 500 个（如果细胞数过少可计数2 张涂片或仅计 数 200 个），根据髓系（包括粒系和 单核细胞系）细胞总数和红系细胞总数算出髓系： 红系比例。详细观
8、察各系统细 胞： 粒细胞系统：观察每一阶段细胞的比值、细 胞的大小、细胞核形态及成熟度、胞质的颜色及内容物（空泡、吞噬物、颗粒、Auer 小体）。 红细 胞系统：各阶段细胞比值，形态有无变 异（如巨幼样变 、多核、核出芽等），胞质量及颜色，是否有点彩、H-J 小体等，成熟红细 胞大小、中心浅 染区大小、形态变 异等。 单核细胞系统：观察每一阶段细胞的比值、 细胞的大小、细胞核形态及成熟度，胞质的颜色和内容物（空泡、包涵体、Auer 小体等）。 淋巴细胞系统：各阶段细胞比值、大小形态 及胞质内有无空泡、包涵体等。特别要注意观察淋 巴细胞胞质多少、颜色有何变异。如果淋巴细胞呈 聚集性分布，则这 些
9、呈聚集性分布的淋巴细胞不应计入 ANC，但应在报告中加以描述。 浆细 胞系统：占有核细胞的百分数，有元原 浆细 胞、幼浆细 胞，浆细 胞胞质有无其他病理改变。巨核细胞系统：分类计 数 25 个巨核细胞，计 数各分化成熟阶段巨核细胞数。要注意巨核细胞的 大小、形态、成熟程度、胞质中的颗粒及有无空泡变 性。血小板多少及形态、分布。 骨髓小粒：判断细胞占骨髓小粒的面积和骨中华血液学杂志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期髓小粒的细胞成分（造血细胞和非造血细胞比例）。 特殊细胞及分类不明细胞：注意涂片中有无 细胞成团和巨大病理细胞（如尼曼一匹克细胞、转 移瘤等）。在计数分类过 程中，可能会见到
10、个别有核 细胞，其形态特异，不能归人系统，属分类不明细 胞，其形态应详细 描述。非造血细胞：计数 500 个有核细胞时，会观 察到肥大细胞、网状细胞、成骨细胞、破骨细胞等非 造血细胞，不应计 入有核细胞计数，但应在骨髓报 告中加以描述。寄生虫，如疟原虫、黑热病小体等。(3)外周血细胞计数： 在骨髓穿刺时同时应 取外周血涂片、染色，进 行有核细胞分类计 数（200个细胞）和细胞形态分析， 并进行网织红细 胞计数（这对结 合骨髓有核细胞计 数来判断红细 胞系高增生时红细 胞系是有效造血还 是无效造血尤显重要）。形态学分析要求同骨髓涂片。三、血细胞形态学分析报告 骨髓分析报告应包括的信息见表 l6，
11、骨髓报告 应包括外周血细胞计数，如血红蛋白值、白细胞计 数和白细胞分类计 数（中性粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜 碱粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和其他可能存在的 细胞）和血小板计数，以及外周血涂片细胞形态学 描述。骨髓报告中应描述骨髓穿刺取材（包括涂片制 备和染色）是否满意。骨髓涂片是否有骨髓小粒，“干”抽，或为血液稀释抽吸也应加以说明。对骨髓细胞增生程度的判断，骨髓活检切片好于骨髓涂片，特别是患者伴有骨髓纤维组织 增生时。 一些异常表现，如细胞坏死或呈胶冻状、背景染色、 细胞间蛋白样物质、缗钱 状或结晶体等也应加以描 述。所有系别细 胞和观察到的任何异常细胞均应做 出量和质的描述。红系和粒系细胞的比例
12、（增高、正 常或减少）、成熟是否正常以及形态应 加以详细 描述。 应报 告原始细胞比例、淋巴细胞和浆细 胞比例以及 是否有形态异常、巨核细胞数和形态。当巨噬细胞 数增多时应 加以指出，形态异常（噬血或噬红细 胞、 有诸如微生物或晶体等包含物、胞质空泡或海蓝组Chin J Hematol，June 2013，Vol. 34，No.6织细 胞）也应描述。肥大细胞增多、任何不典型形态 特征或聚集均应加以记录 。任何异常细胞或成堆分 布转移瘤细胞应加以描述，如果破坏细胞显著增多 也应描述。髓过氧化物酶(myeloperoxidase，POX)染色、苏 丹黑 B 染色(SudanblackB，SBB)、
13、氯乙酸 AS-D 萘 酚酯酶染色(naph-thol AS-D chloroacetate esterase， NAS-DCE)、-丁酸萘酚酯酶染色（alpha-naphthyl butyrate esterase，-NBE）、酸性非特异性酯酶染色 ( acid non-specific esterase，ANAE)、过碘酸-碱性复 红反应（PAS，又名糖原染色），以及酯酶+氟化钠抑 制实验 有助于原粒细胞、早幼粒细胞、原单细 胞、幼 稚单核细胞和原幼淋巴细胞的确认。中性粒细胞碱性磷酸酶(N-ALP)和铁染色(iron staining)也应列为 常规检查 。如果可以依据形态学做出明确诊断则在
14、报告结 论中写出诊断，不能做出明确诊断的，则应对 主要 发现 做出描述。如果此次骨髓穿刺是对疾病进行监 测且此前做过骨髓穿刺，则此次骨髓发现应 与前次 做比较，对变 化做出描述。中华血液学杂志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期Chin J Hematol，June 2013，Vol. 34，No.6表 1 骨髓穿刺涂片报告示例 医院名称：骨髓涂片 ID 号： 患者资料：ID 号、姓名、年龄、性别、主要症状和体征 初步诊断：骨髓穿刺日期、部位、穿刺难易程度（如干抽） 外周血：血红蛋白值、白细胞计数和分类计 数、血小板计数 骨髓涂片形态学描述 取材、涂片和染色的质量 细胞增生程度 有核细
15、胞分类计 数（通常计数 500 个有核细胞） 粒系：红系= X:l 髓系：粒系百分比（增高、正常、减低），各阶段比例（左移、正常、右移），各阶段粒细胞形态有无异 常。单核细胞比例形态描述红细 胞系：红系百分比（增高、正常、减低），组成，幼红细 胞形态描述，成熟红细 胞形态描述 巨核细胞系：低倍镜全片共见巨核细胞 XX 个，分类 25 个，其中，原始巨核 X 个，幼稚巨核 X 个，成熟 有血小板形成巨核 X 个，成熟无血小 板形成巨核 X 个，裸核 X 个。血小板数量、分布（单个散在、小堆、大堆、大片状），形态（有无大血小板或不聚集）淋巴细胞：淋巴细胞比例和形态描述 浆细 胞：浆细 胞比例和形态
16、描述 其他造血细胞 异常细胞（如转移瘤细胞） 外周血涂片细胞分类计 数的比例和形态学描述 结论 ： 签字和报告日期：参加共识讨论 的专家： 中国医学科学院血液病医院（王建祥、肖志坚）； 第二军医大学长海医院（王健民、宋献民、周 虹）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（熊树民、 赵维 莅）；北京大学人民医院（刘开彦）； 南京医科大学第一附属医院（李建勇）； 华中科技大学附属同济医院（周剑峰、黄丽芳）；第二军医大学长征医院（侯健）； 苏州大学第一附属医院（陈苏 宁、何军）； 山西医科大学附属第二医院（杨波）； 第四军医大学附属西京医院（陈协 群）； 天津医科大学总医院（邵宗鸿、刘鸿）； 浙江大学医学院第一附属医院（童向民）； 中国医科大学第一附属医院（王亚柱）； 福建医科大学附属协和医院（黄慧芳）； 河北燕达医院陆道培血液肿瘤中心（伍平）；贵阳医学院附属医院（王季石）； 中国医学科学院北京协和医院（赵永强）； 南方医科大学南方医院（徐兵）； 北京大学第一医院血
