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1、两核基础知识两核基础知识核保核赔部 王旭东1o核保知识2什么是核保o指在人身保险合同中，保险公司根据客户 的资料去评估其风险，对被保险人的（生 命或身体）风险加以审核、筛选、分类， 以决定是否承保、承保的条件如何、采用 何种费率，从而保持保险费的公平合理。3核保的重要意义o公平性确保对客户公平o预防性控制逆选择o安全性维护保险公司的稳健经营o可销售性满足客户的保障需求4核保考虑的因素o性别o年龄o职业o健康状况o家族病史o保险利益o保额与收入o习惯与嗜好o居住环境o既往投保理赔纪录5核保资料o投保单：每个投保件都需要o健康资料：体检资料、病历资料等o财务资料o各类问卷：健康问卷、财务问卷等o调
2、查报告6核保结果o标准体o次标准体：有条件的承保，如加费、除外责任 等。o延期：现有危险程度不稳定，不适于现在承保 ，等观察一段时间后，客户身体状况稳定后再来 投保。o拒保：客户的危险程度过高，拒绝承保。7业务人员“第一核保员”o直接面对客户o第一时间对客户的风险程度进行评核o投保资料的正确填写与提供8收单、初审、收费合格录费、日结合格录单、复核合格投保资料扫描电脑核保是否转人工核保人工核保是否通过人工核保是否通过电脑核保生效核保专务出单是否是是是是是否否否否否核保流程图核保流程图9核保知识o中国太平洋人寿保险股份有限公 司个人人身险核保规程太保寿发 【2004】131号文。o本规程由二00四
3、年四月十三日下发， 我司从二00四年四月二十六日起执行 。1011核保的一般规定：相关保额的界定（一）寿险保额对寿险产品而言，被保险人在保险期间 内身故或全残，本公司承担保险责任的给 付金额（如产品条款表述为意外身故或全 残以及疾病身故或全残保险责任的，以疾 病身故或全残给付金额为准）。累计寿险 保额指被保险人在本公司所有已生效及正 在申请的保险合同中寿险保额之和。12核保的一般规定：相关保额的界定(二)意外险保额对意外险产品而言，被保险人在保 险期间内因意外身故或全残，本公司承 担保险责任的给付金额。累计意外险保 额指被保险人在本公司所有已生效及正 在申请的保险合同中意外险保额之和。13核保
4、的一般规定：相关保额的界定(三)重大疾病险保额对寿险或重大疾病险产品而言，被 保险人在保险期间内罹患条款限定的 重大疾病，本公司承担保险责任的给 付金额（寿险产品中的重大疾病提前 给付不计）。累计重大疾病险保额指 被保险人在本公司所有已生效及正在 申请的保险合同中重大疾病险保额之 和。14核保的一般规定：相关保额的界定(四)医疗险保额对某一险种而言，被保险人在保险期间 内因意外及疾病治疗，本公司承担保险责 任的最高金额。累计医疗险保额指被保险 人在本公司所有已生效及正在申请的保险 合同中医疗险保额之和。15核保的一般规定：相关保额的界定(五)体检保额对寿险、重大疾病险和医疗险产品 分别累积计算
5、，如同一被保险人兼有 以上不同险种则按体检要求高者执行. 累计体检保额指被保险人在本公司所 有已生效及正在申请的保险合同中体 检保额之和.16核保的一般规定：相关保额的界定(六)累计身故保额指被保险人所有已生效的及正在投 保的寿险、意外险合同中，保险公司 可能给付的累计最高金额。17职业及个人因素的相关规定：一般规定： (一)根据被保险人从事职业的风险程 度，被保险人的职业分为一类、二 类、三类、四类、特案及拒保类， 其中一至四类为可保职业，详见职 业分类表。18职业及个人因素的相关规定： 一般规定：(二)职业分类表中没有明确对应的职业，须 请客户以文字形式详述具体工作内容（工作 本身及工作环
6、境），由核保人员比照职业分 类表确定其职业等级。有兼职的（或职务内 容中包括需偶尔从事更高风险等级工作的） 被保险人，按其所从事的职业中风险等级最 高者确定职业等级。19职业及个人因素的相关规定：一般规定：(三)一类和二类职业等级以摩托车为交通工 具的被保险人应上浮一类职业等级承保。驾 驶自用小轿车的被保险人，仍按其原职等级 处理。工作需要驾驶其它机动车辆的被保险 人按职业分类表中相应机动车辆司机的职业 等级与原职业等级的高者处理。20职业及个人因素的相关规定：一般规定：(四)投保时告知从事高危职业、有危险爱好及运动的投保人，及被保险人 ，核保人员须请其进行补充告知，了 解相关内容后再行审核。
7、21特殊人群核保规定：（一）未成年人1、不满18 周岁者为未成年人。2、被保险人为未成年人时，投保人必 须是被保险人的父母或其法定监护人。 如果投保人为被保险人父母以外的直系 亲属时，必须有父母或法定监护人的书 面同意。22特殊人群核保规定： （一）未成年人3、未成年人的最高累计身故保险金 额以中国保监会的规定为准（根据保监 发200234号文件的规定，北京市、上 海市、广州市、深圳市的未成年人最高 累计身故保额为10 万元，其余地区为5 万元）。23特殊人群核保规定：（一）未成年人4、如果投保人已经了解中国保监会的规定，并希 望被保险人在成年后有较高的身故保障，则予以附加 特别约定承保：“未
8、成年被保险人（不满18 周岁）在 18 周岁前的累计身故保险金额以中国保险监督管理委 员会规定为准（北京市、上海市、广州市、深圳市不 超过10 万元，其他地区不超过5 万元）。如被保险人 累计身故保额超过以上规定（含在其他保险公司已承 保的金额），则超过部分保险人不承担给付保险金的 责任，但可无息退还超出身故赔付限额 部分的保 额所对应的保险费。”相关退费方法，另行规定。24特殊人群核保规定：(一)未成年人5、未成年人累计身故保额最高不得超过30 万元、累计重大疾病保额最高不得超过30 万元 。(二)家庭主妇、学生（18 周岁）家庭主妇、学生（ 18 周岁）作为被保险人时，累计保额上限为30
9、万元。25特殊人群核保规定：(三)无业、待业及下岗者和离退休者1、无业、待业及下岗者，累计保额上限为10 万元。2、离退休者，累计保额上限为30 万元。26特殊人群核保规定： (四)孕妇1、被保险人孕期不足28 周者，须体 检并提供产前定期检查报告，累计保额 上限为30 万元。2、孕期超过28 周，者延期至产后8 周投保。3、怀孕期间，不接受含住院医疗及 住院补贴责任险种的投保申请。27特殊人群核保规定： (五)残疾人士1、残疾人士（正常工作并能生活自理，下同）作为被保险人时，由核保人员根据其残疾原因、部位及程度，参照核保技术手册作出核保决定。28特殊人群核保规定：（五)残疾人士2、失明（双眼
10、）、一肢以上肢体残缺 （肢体残缺定义为腕关节或踝关节及以 上平面之下的肢体缺失）不予承保。单 眼失明、失聪、聋哑、一肢肢体残缺的残 疾人士投保意外伤害保险、豁免保险费保 险及含残疾给付责任等险种的，须由核保 人员对相关残疾部位作特约除外后酌情承 保，原则上此类人群的累计保额不得超过 30万元。29特殊人群核保规定：（五)残疾人士3、从事第三、四类职业的残疾人士不予承保。4、残疾人士投保需填写相应残疾问卷，残疾情况不明确者需作体检及生存 调查。30特殊人群核保规定：(六)非本地户籍居民非本地户籍居民在投保当地有固定住址、固定工作的，可在当地投保，投保时需由核保人员酌情请其提供居住或工作证明文件行
11、。31特殊人群核保规定：(七)外籍人士港澳台人士投保时须提供护照等身份证明文件 以及在投保当地工作或居住的证明文件 ，其它核保要求同国内居民。有住院医疗责任的，应特别约定除 外责任，即排除中国大陆地区以外的住 院医疗责任。32特殊人群核保规定：(八)在捕、在管、在关、在押、劳改、劳教的人员（含假释人员）以及剥夺政治权利的人暂不予承保。33体检规定：(一)超免体检保额体检件凡被保险人投保超过其年龄所对应的免体 检保额上限者须体检，具体体检项目参照超 免体检保额体检表。 注意：1、51周岁无论做寿险、重疾险还是 医疗险都必须体检。2、未成年人一般情况不需要体检或提 供儿保卡。34体检规定：(二)抽
12、样体检件核保部门有权对寿险和重大疾病险种的免体检件进行抽检，指定为体检件。各分 支机构要严格落实抽检制度，业务部门及 业务人员应予以配合。抽检比例暂定为寿 险和重大疾病险新单总数的3%。35体检规定：(三)告知异常、历史记录异常件转为体检件被保险人有健康异常史，既往有理赔、 拒保、延期、次标准体承保史或其它告知 异常史者，核保人员视情况请被保险人作 相关体检，并应请其提供详细病史资料及 填写相关问卷，具体参照核保技术手册的 要求。36体检规定：公司认可由我司特约体检医院或体 检中心出具的体检报告。如因特殊原 因未在特约医院或体检中心体检的客 户，必须由我司核保内勤陪同至当地 二级以上公立医院体
13、检，由核保内勤 负责确认身份和体检项目。37体检要求：(一)被保险人体检时应持有效身份证件、公 司的体检通知书，未成年人体检应由投保 人陪同并携带身份证件。若非投保人陪同 ，须同时提供陪同人和投保人的身份证件 。体检报告书内容应符合公司核保要求， 体检结果由公司领取，不得交由投保人、 被保险人或业务人员领取。38体检要求：(二)有既往病史的被保险人，应根据需要进行针对性体检，并填写相关问卷以补充说明。如有病历资料或近期的体检报告应请其一并提供，以便核保部门参考。39体检要求：(三)被保险人应避免在感冒、劳累、 熬夜或应酬后体检。女性被保险人 应于月经结束三天后体检,以避免 化验时出现误差，需进
14、行血液检查 体检的当天应空腹前往。40体检要求：(四)由特约医院（体检中心）出具的体检报告，有效期限为6个月，体检后6 个月内可豁免相同内容体检。(五) 体检结果确定后不予复查。41公司不予承担的体检费用：oo( (一一) )体检后经核定按标准体或次标准体承体检后经核定按标准体或次标准体承 保而投保人撤消投保者；保而投保人撤消投保者；oo( (二二) )未经公司核保部门书面同意所作的体未经公司核保部门书面同意所作的体 检项目；检项目；oo( (三三) )因保全需要的体检项目；因保全需要的体检项目；oo( (四四) )公司核保部门事先通知应由客户自费公司核保部门事先通知应由客户自费 的体检项目。
15、的体检项目。42体检期限：被保险人须在体检通知书所要求期限内到特约医院或公司体检中心体检，如超过15 天仍未完成体检该投保件按撤保处理。43财务核保规定：财务核保必须首先确认被保险人的可保利益，投保金额应与被保险人、投保人的财务状况相匹配。44财务核保规定： 被保险人的最高保险金额与年收入的参考倍数关系被保险险人年龄龄累计计保额额累计计重疾保额额18301820731401820641451620546501216551558123566068个案考虑虑616536个案考虑虑45财务核保规定：被保险人的累计重大疾病险保额最高 不得超过80 万元。职业等级为一、二类的被保险人投保 意外险保额30
16、 万元的，其累计意外险保 额最高不得超过被保险人年收入10-15 倍；职业等级为三四类的被保险人累计 意外险保额最高不得超过50 万元。46财务核保规定：以上最高保额的限制，应包括被保 险人在本公司及其他公司的所有正在申 请和已生效的保险金额。采用分期缴费方式投保的，投保人每年所缴的保险费最多不应超过年收入 的20%。47高额保件的规定：凡累计保额达到或超过81万元的高保额件不得预收保险费(南京本部、苏、锡、常为101万元），待完成财务核保及体检且公司同意承保后方可收取。除条款另有约定外，生效日为足额首期保险费到账的次日零时。48补充规定：个险险种承保下限o1、每份个险险种保单（以一个保单号为准 ）年缴保险费不得低于100元，趸缴保险费 不得低于500元。18周岁以下的被保险人每 张保单最低年缴保险费不得低于50元，趸缴 保险费不得低于250元一年期(及以下)短期 险种保险费不得低于50元 。（喜洋洋消 费借贷者定期保险、喜洋洋借贷者定期 保险、购房信贷定期寿险除外）。o上述出单最低保费要求不包括人工核保后加
