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1、春温春温一 概述 1 定义 春温发生春季由温热病邪而引起的初起 以高热、烦渴、尿黄、甚则神昏谵语,痉厥等里热证候 为特征的急性热病。2.发病特点 气分特点:初起则高热,烦渴;营血分特点:神昏, 痉厥,出血等里热症状为主。吴鞠通所谓:“始上焦, 终下焦”,不能概括此病。 起病急,传变快,变化多,热象重,津伤甚,病情危 。 病变过程中易入营血,出现斑疹,昏谵,痉厥,出血 等变证。 春季多发(春季:风温、春温)。3历史沿革n内经伏寒化温之论是后世春温概念的理论 基础。n宋代郭雍在伤寒补亡论首提春温之名 n明王安道首述伏邪春温的基本特点:认为本病 是热邪自内达外,里热之证,拟清里热为主的治 疗原则。n
2、清代叶天士进一步完善了春温的概念及其证治 体系。4.和现代医学病种的关系: n重型流感,流脑、病脑、斑疹伤寒,败血 症等属于本病范畴。n从现代医学看:一组发生在春季中毒证状 严重,明显的血管损害和中枢N、S病理损 害的传染病和感染性疾病,如表现出春温 特点的可参考本病辨证施治。二病因病机n1病因 外因:n 温热病邪,冬天感受寒邪,当时不发病,寒邪 伏于体内,寒邪郁而化热,到春季阳气升发,腠 理开泄,伏热由内向外发(里热证),n被时令之邪诱发(新感诱发)。 内因:n 素体阴精不足,素问金匮真言论:“夫精 者,身之本也,故藏于精者,春不病温。” 正气不足。二病因病机n2分类n根据初起不同临床表现,
3、分为两种发病类型: “伏邪自发”初起单纯出现里热炽盛证气分或 营分。 “新感引动伏邪”初起以里热为主,兼卫表证, 有风寒与风热之别,出现卫气同病或卫营同病。n 这种分类其临床意义主要是:从理论上阐明温病初起 不同类型,区别病位、病情,提示病机趋向,确定治法, 我们应当着眼于分析不同证候病机,而不拘泥于概念。 病理传变病理传变三 诊断与鉴别诊断n1诊断n(1).多见于春季或冬春之交、春夏之际n(2).发病急骤,热象偏盛,初起即见里 热证候,有发于气分、发于营分之别n(3).素体阴虚,伤阴突出,后期尤以肝 肾阴亏为著n(4)易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭 外脱等危重证候三 诊断与鉴别诊断n2鉴别
4、诊断n与风温;普通感冒,轻型流感风温 春温 初起,肺卫卫表证热证热 证为证为 主,可顺传顺传 气分 ,亦可逆传传 发发于气,营营里热证为热证为 主,兼有 表证证,表证证短暂暂消失,可外透而解 ,也可内陷 以肺失宣降、热结肠热结肠 腑为为主 以热热盛阴伤伤,窍闭窍闭 ,动风动风 ,动动血 为为主 后期 易伤伤肺胃之阴后期 易灼伤伤肝肾肾之阴 治疗疗 初起以辛凉清解 以苦寒清里,宣郁透邪,或佐辛凉 四 辨证治疗原则n治疗原则: n1、清泄里热为主 n2、顾护阴精 n3、透邪外出 n热在气分苦寒清里热n热在营分清营解毒,透热外出n兼表证-清里兼以解表四 辨证治疗原则n危重证候治疗: n热盛动血、迫血
5、妄行斑疹、出血清热 凉血解毒 n热盛动风凉肝息风 n热闭心包神昏清心开窍 n肝肾耗损、虚风内动滋养肝肾阴精,潜 阳息风五辨证论治 (一)气分证治n1热郁胸膈 心烦懊证证候 病机 身热热,但不甚 邪热热在胸膈 ,坐卧不安,胸闷闷气机郁而不宣 舌苔微黄,脉数 里热热郁内 n治法 清热宣郁。n代表方 栀子豉汤。栀子泄热 香豉宣郁达表 n加减 n口渴甚,加芦根、花粉。 兼表证加蝉衣;(“凡气中有热者当用辛凉药剂” ) 气逆呕吐(吐为郁热重)加姜竹茹; 肺失宣降,咳,加杏、前胡、枇杷叶;n胸闷痛,加瓜蒌皮、郁金。n2热灼胸膈证证候 病机 身热热不已 热热灼胸膈 烦烦躁不安,胸膈灼热热如焚,兼咽红肿红肿
6、痛口舌 生疮疮里热热亢盛化火 唇焦,咽燥,口渴 热热盛上焦,津亦伤伤甚 便秘 膈热热及腑,腑气不通加微兼腑实实 舌红红苔黄或黄白欠润润,脉滑数 里热炽热炽 盛之象 n治法 清泄膈热n方药 凉膈散 n栀子,黄芩,连翘,竹叶清泄膈热,从小便 而出; n薄荷辛凉透邪;n大黄,芒硝,甘草通腑引热下行(注:有无 腑实均可 用,意义在于通泄膈热);n3热郁胆腑症状 病机 身热热,口渴,尿少色黄 热热郁于里,热热邪伤伤津 口苦,心烦烦 热热郁少阳,胆火上扰扰 胸胁胁不舒或胁胁痛 肝胆经经气不利 干呕 胆热热犯胃 舌红红苔黄,脉弦数 里热热郁于胆经经之象 兼表邪 头头痛,恶恶寒,无汗 兼有头头痛 胆火上冲于头
7、头 n治法 苦寒清热,宣郁透邪,兼有表证者,佐以疏邪透 表。 方药 黄芩汤加豆豉、玄参方(温热逢源柳宝治) 。 方义 n 黄芩,苦寒直清胆热;玄参,咸寒,养阴生津,助阴托邪,“治伏气温 病,当步步顾其阴液”;白芍、生甘草,酸甘化阴;豆豉,宣发郁热,透热外达。本方清中有宣,透中有养(阴),育阴不滞邪, 清热不伤正。n 附 黄芩汤伤寒论(芍,甘,枣)治少阳病不 解,热邪下迫,阳明下利或呕,无透邪之功,且偏酸收甘 补。加减 热郁少阳之经,寒热往来,胸满心烦,加柴 胡、栀子,胁痛加郁金。兼表证加葛根、蝉衣、薄荷;表证明显加葱 豉桔梗汤(薄荷,甘草,连翘,栀子,竹叶。通俗伤寒 论) 胆火上逆,头痛呕吐加
8、龙胆草、竹茹、栀子 。咽红肿痛,加牛蒡子,僵蚕。津伤明显加生地,石斛,花粉。n4阳明热盛津伤症状病症分析壮热热,面赤肺胃热热盛,循经经上面及全身,蒸 腾腾内外 大汗,渴喜冷饮饮,苔黄 燥,脉洪数热热盛于里,气血涌盛,逼津外泄 ,热热邪伤伤津心烦烦无形之热热,扰扰及心神喘气急热热邪迫肺n治法 清热生津。 方药 白虎汤。(引温病条辨“辛凉 重剂,非辛凉轻剂、辛凉平剂所能胜任”。 ) 生石膏一两,辛寒入肺胃二经, 清热解肌,达热出表。 知母五钱,苦寒入肺胃二经,清 热养阴。 粳米一合,甘草三钱,保养胃气 ,合石膏又甘寒生津。 n加减 (1)气分热炽,淫热于肝,肝经热盛,筋脉拘急 ,引起肝风,加羚羊角
9、、钩藤、菊花、僵蚕。 (2)伤气,白虎汤加人参,汗泄过多,气津两 伤加西洋参。 (3)伤津,冬地三黄汤(麦冬、生地、黄芩、 黄连、黄柏、芦根、玄参、银花露、生甘草;或 竹叶、石斛、山栀。寒凉清热,甘苦化阴泄热。 (4)谵语,加犀角、连翘、竹叶卷心。 (5)余热,气阴两伤,竹叶石膏汤、沙参麦冬 汤。5阳明热结n(1)阳明热结,阴液亏损症状 身热、便秘、腹满,口干唇燥,苔焦 燥,脉沉细。治法 滋阴攻下(攻补兼施,寓攻于补之中 )。方药 增液承气汤(半虚半实)。n 增液汤(麦冬、生地、玄参)苦咸微寒,壮水制 火n 大黄 芒硝 通腑泄热(2)阳明热结,气液两虚症状 病机 身热热,腹痛,便秘阳明腑实实
10、口干咽燥 ,唇裂舌焦 阴液亏虚倦怠少气甚,摄摄空摸床 气虚 肢体震颤颤,目不了了 气虚 苔干黄或焦黑,脉沉弱 正气虚衰 n应下失下,致邪热壅闭,气液大耗。与增液承气 汤证不同,后者不但阴伤,且元气大伤。n 治法 攻下腑实,补益气阴。方药 新加黄龙汤本方系从陶节庵黄龙汤加减变化而来 ,故名新加黄龙汤。n由增液汤(玄、地、冬)+调胃承气汤(生大黄 、芒硝、甘草)+人参、当归、姜汁、海参,以 上兼证为阳明热结兼虚证。n人参(补元气)、海参(滋阴,养液补元气)、 当归(和血分之滞,通便)姜汁(宣胃肠气机) 、甘草(3)阳明腑实,小肠热盛 症状 病机 身热热,便秘 阳明腑实实 小便不畅畅,尿痛尿赤 小肠
11、热肠热 盛,下注膀胱(泌尿系感 染) 治法 通大肠之秘,泄小肠之热,泄热通 便,清心利水。 方药 导赤承气汤(大小肠同病)芒硝、大黄调胃承气之义-通腑泄热赤芍、生地、黄连、黄柏,导赤之义清心泄 热(二)营血分证治1热灼营阴 症状 病机 身热热夜甚 邪热热入营营,营营阴耗伤伤,正邪相争;心烦烦,时谵语时谵语营热扰营热扰 心,且营营阴不足,心失所养 咽燥口干而反不 甚渴 热热入营营分,蒸腾营腾营 阴上潮于口斑疹隐隐隐隐 热闭营热闭营 分,窜窜于血络络 舌红绛红绛 苔薄或无 苔 热热耗血中之津,血液浓浓稠 有苔 邪在胃,见见黄苔 无苔 热热邪入营营,胃中无形脉细细数 血中津液亏,营热营热 鼓动动,动
12、动血之象 n治法 清营泄热。兼表者,佐以透表。 方药 清营汤(温病条辨)。 犀角咸寒入心,清心营之热,可用水牛角代 用(价贵)。 黄连苦寒入心,清心热。但宜量少,量多恐 燥化伤津。 生地,甘寒;玄参,咸寒;麦冬,甘寒;丹参, 苦微寒,四药具凉营养阴,扶正不留邪之效。 竹叶质轻性凉,轻清透泄。 银花 连翘使入营之热,透出气分而解。(即 “透热转气” n加减 n透表,加豆豉、薄荷、牛蒡子。兼热闭心包,配清心开窍之药。 舌深绛无苔,加大地黄、玄参量;参与 丹皮、赤芍。 注意事项 若舌绛苔白滑、灰滑,兼痰 湿之象2热盛迫血 症状病机 灼热热,躁扰扰不安,谵语谵语 血热炽热炽 盛,心主血,热扰热扰 心神
13、 各种出血症:斑、吐血衄 血、便血、非时经时经 血( 热热入血室) 血热热灼伤伤血络络,迫血妄行,血不 循行,溢于脉外舌深绛绛、脉数 热热在血,动动血之象 n治法 凉血散血,清热解毒。 方药 犀角地黄汤。犀角咸寒入心,清心凉血,水牛角30克;生地凉血养阴,去血中瘀滞;白芍凉营泄热丹皮凉血散血; 以上四药清血热,养阴血。正如叶天士说:“入血就恐耗血动血,直须凉血 散血,如生地,丹皮,阿胶,赤芍等物”。 n加减 n热毒重加大青叶、知母; 斑色紫赤加大青叶、玄参、丹参、紫草; 神昏重加牛黄丸; 出血重,根据病位用药:吐、衄、用茅根、侧 柏叶、牛膝、茜草。便血加槐花、地榆、白头翁 ;尿血加白茅根、小蓟
14、;不时经血加蒲黄。 注意事项 n 本证出血系血热所致,重用凉血之品(热清阴 复,瘀消络和,出血自止),忌用炭类止血药, 防涩滞留瘀,热闭血热更重。(所谓“闭门留寇” )n3热与血结 症状 病机 少腹坚满坚满 ,甚至按之 疼痛热热与血结结,瘀血内停,阻滞 气机或素瘀伤伤蓄血 大便色黑,小便自利 血热热内结结于肠肠,便血; 瘀热热不在膀胱,故尿自利 神志如狂,或清或乱 瘀热热上扰扰心神 口干而漱水不欲咽 热热在血分 舌紫绛绛色暗或瘀斑 血瘀 脉沉实实或涩涩 瘀血气滞 n治法 攻下泄热,活血逐瘀。n方药 桃仁承气汤(温病条辨)。大黄苦寒,凉血活瘀,攻下热结, 通下以泄热;芒硝咸寒,软坚润燥通下;桃仁
15、、丹皮活血逐瘀;当归、赤芍养血活血,且当归辛温 ,血之气药,能加强活血化瘀。n加减 重症,热与血结,抵当汤(大黄,虻虫 ,桃仁,水蛭);妇科瘀热互结,加灵脂、蒲黄 、三七粉。n4气营(血)两燔 症状 病机 壮热热,口渴,头头痛,苔黄,脉数 气分热炽热炽 烦烦躁不安,昏谵谵,肌肤发发斑,甚 吐衄血,舌绛绛,苔黄,脉数 营营血分证证,热热盛妄血 n治法 气(营)血两清(辛寒清气,凉营解毒 ,凉血解毒)。 方药 n 加减玉女煎。(景岳全书)玉女煎景岳全书:熟地、知母、石膏、 麦冬、牛膝治少阴不足,阳明有余。n这里去牛膝,加玄参,熟地改细生地。n 石膏、知母清气分热;生地,麦冬,玄参凉营养阴。n加减 若疹多可加银花、连翘,泄热透疹。 适应症 气营同病,热毒尚不炽盛。n 化斑汤白虎汤加犀角,玄参。 适应症 气营血同病,斑疹明显。n斑属胃,胃主肌肉,阳明热毒,内郁营血,外发 肌肤,可加丹皮、赤芍、大青叶、蝉衣n加减 n若斑紫青属血瘀-加紫草化斑解毒,红花少量 。n若斑出昏愦-加紫雪丹、安宫牛黄丸。n 清瘟败毒饮,大清气血由白虎汤 、黄连解毒汤、犀角地黄汤、清心凉膈散 组合而成。适应证 气血两燔重症 症