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1、春温春温一 概述 1 定义 春温发生春季由温热病邪而引起的初起 以高热、烦渴、尿黄、甚则神昏谵语，痉厥等里热证候 为特征的急性热病。2.发病特点 气分特点：初起则高热，烦渴；营血分特点：神昏， 痉厥，出血等里热症状为主。吴鞠通所谓：“始上焦， 终下焦”，不能概括此病。 起病急，传变快，变化多，热象重，津伤甚，病情危 。 病变过程中易入营血，出现斑疹，昏谵，痉厥，出血 等变证。 春季多发（春季：风温、春温）。3历史沿革n内经伏寒化温之论是后世春温概念的理论 基础。n宋代郭雍在伤寒补亡论首提春温之名 n明王安道首述伏邪春温的基本特点：认为本病 是热邪自内达外，里热之证，拟清里热为主的治 疗原则。n
2、清代叶天士进一步完善了春温的概念及其证治 体系。4.和现代医学病种的关系： n重型流感，流脑、病脑、斑疹伤寒，败血 症等属于本病范畴。n从现代医学看：一组发生在春季中毒证状 严重，明显的血管损害和中枢N、S病理损 害的传染病和感染性疾病，如表现出春温 特点的可参考本病辨证施治。二病因病机n1病因 外因：n 温热病邪，冬天感受寒邪，当时不发病，寒邪 伏于体内，寒邪郁而化热，到春季阳气升发，腠 理开泄，伏热由内向外发（里热证），n被时令之邪诱发（新感诱发）。 内因：n 素体阴精不足，素问金匮真言论：“夫精 者，身之本也，故藏于精者，春不病温。” 正气不足。二病因病机n2分类n根据初起不同临床表现，
3、分为两种发病类型： “伏邪自发”初起单纯出现里热炽盛证气分或 营分。 “新感引动伏邪”初起以里热为主，兼卫表证， 有风寒与风热之别，出现卫气同病或卫营同病。n 这种分类其临床意义主要是：从理论上阐明温病初起 不同类型，区别病位、病情，提示病机趋向，确定治法， 我们应当着眼于分析不同证候病机，而不拘泥于概念。 病理传变病理传变三 诊断与鉴别诊断n1诊断n（1）.多见于春季或冬春之交、春夏之际n（2）.发病急骤，热象偏盛，初起即见里 热证候，有发于气分、发于营分之别n（3）.素体阴虚，伤阴突出，后期尤以肝 肾阴亏为著n（4）易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭 外脱等危重证候三 诊断与鉴别诊断n2鉴别
4、诊断n与风温；普通感冒，轻型流感风温 春温 初起，肺卫卫表证热证热 证为证为 主，可顺传顺传 气分 ，亦可逆传传 发发于气，营营里热证为热证为 主，兼有 表证证，表证证短暂暂消失，可外透而解 ，也可内陷 以肺失宣降、热结肠热结肠 腑为为主 以热热盛阴伤伤，窍闭窍闭 ，动风动风 ，动动血 为为主 后期 易伤伤肺胃之阴后期 易灼伤伤肝肾肾之阴 治疗疗 初起以辛凉清解 以苦寒清里，宣郁透邪，或佐辛凉 四 辨证治疗原则n治疗原则： n1、清泄里热为主 n2、顾护阴精 n3、透邪外出 n热在气分苦寒清里热n热在营分清营解毒，透热外出n兼表证-清里兼以解表四 辨证治疗原则n危重证候治疗： n热盛动血、迫血
5、妄行斑疹、出血清热 凉血解毒 n热盛动风凉肝息风 n热闭心包神昏清心开窍 n肝肾耗损、虚风内动滋养肝肾阴精，潜 阳息风五辨证论治 （一）气分证治n1热郁胸膈 心烦懊证证候 病机 身热热，但不甚 邪热热在胸膈 ，坐卧不安，胸闷闷气机郁而不宣 舌苔微黄，脉数 里热热郁内 n治法 清热宣郁。n代表方 栀子豉汤。栀子泄热 香豉宣郁达表 n加减 n口渴甚，加芦根、花粉。 兼表证加蝉衣；（“凡气中有热者当用辛凉药剂” ） 气逆呕吐（吐为郁热重）加姜竹茹； 肺失宣降，咳，加杏、前胡、枇杷叶；n胸闷痛，加瓜蒌皮、郁金。n2热灼胸膈证证候 病机 身热热不已 热热灼胸膈 烦烦躁不安，胸膈灼热热如焚，兼咽红肿红肿
6、痛口舌 生疮疮里热热亢盛化火 唇焦，咽燥，口渴 热热盛上焦，津亦伤伤甚 便秘 膈热热及腑，腑气不通加微兼腑实实 舌红红苔黄或黄白欠润润，脉滑数 里热炽热炽 盛之象 n治法 清泄膈热n方药 凉膈散 n栀子，黄芩，连翘，竹叶清泄膈热，从小便 而出； n薄荷辛凉透邪；n大黄，芒硝，甘草通腑引热下行（注：有无 腑实均可 用，意义在于通泄膈热）；n3热郁胆腑症状 病机 身热热，口渴，尿少色黄 热热郁于里，热热邪伤伤津 口苦，心烦烦 热热郁少阳，胆火上扰扰 胸胁胁不舒或胁胁痛 肝胆经经气不利 干呕 胆热热犯胃 舌红红苔黄，脉弦数 里热热郁于胆经经之象 兼表邪 头头痛，恶恶寒，无汗 兼有头头痛 胆火上冲于头
7、头 n治法 苦寒清热，宣郁透邪，兼有表证者，佐以疏邪透 表。 方药 黄芩汤加豆豉、玄参方（温热逢源柳宝治） 。 方义 n 黄芩，苦寒直清胆热；玄参，咸寒，养阴生津，助阴托邪，“治伏气温 病，当步步顾其阴液”；白芍、生甘草，酸甘化阴；豆豉，宣发郁热，透热外达。本方清中有宣，透中有养（阴），育阴不滞邪， 清热不伤正。n 附 黄芩汤伤寒论（芍，甘，枣）治少阳病不 解，热邪下迫，阳明下利或呕，无透邪之功，且偏酸收甘 补。加减 热郁少阳之经，寒热往来，胸满心烦，加柴 胡、栀子，胁痛加郁金。兼表证加葛根、蝉衣、薄荷；表证明显加葱 豉桔梗汤（薄荷，甘草，连翘，栀子，竹叶。通俗伤寒 论） 胆火上逆，头痛呕吐加
8、龙胆草、竹茹、栀子 。咽红肿痛，加牛蒡子，僵蚕。津伤明显加生地，石斛，花粉。n4阳明热盛津伤症状病症分析壮热热，面赤肺胃热热盛，循经经上面及全身，蒸 腾腾内外 大汗，渴喜冷饮饮，苔黄 燥，脉洪数热热盛于里，气血涌盛，逼津外泄 ，热热邪伤伤津心烦烦无形之热热，扰扰及心神喘气急热热邪迫肺n治法 清热生津。 方药 白虎汤。（引温病条辨“辛凉 重剂，非辛凉轻剂、辛凉平剂所能胜任”。 ） 生石膏一两，辛寒入肺胃二经， 清热解肌，达热出表。 知母五钱，苦寒入肺胃二经，清 热养阴。 粳米一合，甘草三钱，保养胃气 ，合石膏又甘寒生津。 n加减 （1）气分热炽，淫热于肝，肝经热盛，筋脉拘急 ，引起肝风，加羚羊角
9、、钩藤、菊花、僵蚕。 （2）伤气，白虎汤加人参，汗泄过多，气津两 伤加西洋参。 （3）伤津，冬地三黄汤（麦冬、生地、黄芩、 黄连、黄柏、芦根、玄参、银花露、生甘草；或 竹叶、石斛、山栀。寒凉清热，甘苦化阴泄热。 （4）谵语，加犀角、连翘、竹叶卷心。 （5）余热，气阴两伤，竹叶石膏汤、沙参麦冬 汤。5阳明热结n（1）阳明热结，阴液亏损症状 身热、便秘、腹满，口干唇燥，苔焦 燥，脉沉细。治法 滋阴攻下（攻补兼施，寓攻于补之中 ）。方药 增液承气汤（半虚半实）。n 增液汤（麦冬、生地、玄参）苦咸微寒，壮水制 火n 大黄 芒硝 通腑泄热（2）阳明热结，气液两虚症状 病机 身热热，腹痛，便秘阳明腑实实
10、口干咽燥 ，唇裂舌焦 阴液亏虚倦怠少气甚，摄摄空摸床 气虚 肢体震颤颤，目不了了 气虚 苔干黄或焦黑，脉沉弱 正气虚衰 n应下失下，致邪热壅闭，气液大耗。与增液承气 汤证不同，后者不但阴伤，且元气大伤。n 治法 攻下腑实，补益气阴。方药 新加黄龙汤本方系从陶节庵黄龙汤加减变化而来 ，故名新加黄龙汤。n由增液汤（玄、地、冬）+调胃承气汤（生大黄 、芒硝、甘草）+人参、当归、姜汁、海参，以 上兼证为阳明热结兼虚证。n人参（补元气）、海参（滋阴，养液补元气）、 当归（和血分之滞，通便）姜汁（宣胃肠气机） 、甘草（3）阳明腑实，小肠热盛 症状 病机 身热热，便秘 阳明腑实实 小便不畅畅，尿痛尿赤 小肠
11、热肠热 盛，下注膀胱（泌尿系感 染） 治法 通大肠之秘，泄小肠之热，泄热通 便，清心利水。 方药 导赤承气汤（大小肠同病）芒硝、大黄调胃承气之义-通腑泄热赤芍、生地、黄连、黄柏，导赤之义清心泄 热（二）营血分证治1热灼营阴 症状 病机 身热热夜甚 邪热热入营营，营营阴耗伤伤，正邪相争；心烦烦，时谵语时谵语营热扰营热扰 心，且营营阴不足，心失所养 咽燥口干而反不 甚渴 热热入营营分，蒸腾营腾营 阴上潮于口斑疹隐隐隐隐 热闭营热闭营 分，窜窜于血络络 舌红绛红绛 苔薄或无 苔 热热耗血中之津，血液浓浓稠 有苔 邪在胃，见见黄苔 无苔 热热邪入营营，胃中无形脉细细数 血中津液亏，营热营热 鼓动动，动
12、动血之象 n治法 清营泄热。兼表者，佐以透表。 方药 清营汤（温病条辨）。 犀角咸寒入心，清心营之热，可用水牛角代 用（价贵）。 黄连苦寒入心，清心热。但宜量少，量多恐 燥化伤津。 生地，甘寒；玄参，咸寒；麦冬，甘寒；丹参， 苦微寒，四药具凉营养阴，扶正不留邪之效。 竹叶质轻性凉，轻清透泄。 银花 连翘使入营之热，透出气分而解。（即 “透热转气” n加减 n透表，加豆豉、薄荷、牛蒡子。兼热闭心包，配清心开窍之药。 舌深绛无苔，加大地黄、玄参量；参与 丹皮、赤芍。 注意事项 若舌绛苔白滑、灰滑，兼痰 湿之象2热盛迫血 症状病机 灼热热，躁扰扰不安，谵语谵语 血热炽热炽 盛，心主血，热扰热扰 心神
13、 各种出血症：斑、吐血衄 血、便血、非时经时经 血（ 热热入血室） 血热热灼伤伤血络络，迫血妄行，血不 循行，溢于脉外舌深绛绛、脉数 热热在血，动动血之象 n治法 凉血散血，清热解毒。 方药 犀角地黄汤。犀角咸寒入心，清心凉血，水牛角30克；生地凉血养阴，去血中瘀滞；白芍凉营泄热丹皮凉血散血； 以上四药清血热，养阴血。正如叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血 散血，如生地，丹皮，阿胶，赤芍等物”。 n加减 n热毒重加大青叶、知母； 斑色紫赤加大青叶、玄参、丹参、紫草； 神昏重加牛黄丸； 出血重，根据病位用药：吐、衄、用茅根、侧 柏叶、牛膝、茜草。便血加槐花、地榆、白头翁 ；尿血加白茅根、小蓟
14、；不时经血加蒲黄。 注意事项 n 本证出血系血热所致，重用凉血之品（热清阴 复，瘀消络和，出血自止），忌用炭类止血药， 防涩滞留瘀，热闭血热更重。（所谓“闭门留寇” ）n3热与血结 症状 病机 少腹坚满坚满 ，甚至按之 疼痛热热与血结结，瘀血内停，阻滞 气机或素瘀伤伤蓄血 大便色黑，小便自利 血热热内结结于肠肠，便血； 瘀热热不在膀胱，故尿自利 神志如狂，或清或乱 瘀热热上扰扰心神 口干而漱水不欲咽 热热在血分 舌紫绛绛色暗或瘀斑 血瘀 脉沉实实或涩涩 瘀血气滞 n治法 攻下泄热，活血逐瘀。n方药 桃仁承气汤（温病条辨）。大黄苦寒，凉血活瘀，攻下热结， 通下以泄热；芒硝咸寒，软坚润燥通下；桃仁
15、、丹皮活血逐瘀；当归、赤芍养血活血，且当归辛温 ，血之气药，能加强活血化瘀。n加减 重症，热与血结，抵当汤（大黄，虻虫 ，桃仁，水蛭）；妇科瘀热互结，加灵脂、蒲黄 、三七粉。n4气营（血）两燔 症状 病机 壮热热，口渴，头头痛，苔黄，脉数 气分热炽热炽 烦烦躁不安，昏谵谵，肌肤发发斑，甚 吐衄血，舌绛绛，苔黄，脉数 营营血分证证，热热盛妄血 n治法 气（营）血两清（辛寒清气，凉营解毒 ，凉血解毒）。 方药 n 加减玉女煎。（景岳全书）玉女煎景岳全书：熟地、知母、石膏、 麦冬、牛膝治少阴不足，阳明有余。n这里去牛膝，加玄参，熟地改细生地。n 石膏、知母清气分热；生地，麦冬，玄参凉营养阴。n加减 若疹多可加银花、连翘，泄热透疹。 适应症 气营同病，热毒尚不炽盛。n 化斑汤白虎汤加犀角，玄参。 适应症 气营血同病，斑疹明显。n斑属胃，胃主肌肉，阳明热毒，内郁营血，外发 肌肤，可加丹皮、赤芍、大青叶、蝉衣n加减 n若斑紫青属血瘀-加紫草化斑解毒，红花少量 。n若斑出昏愦-加紫雪丹、安宫牛黄丸。n 清瘟败毒饮，大清气血由白虎汤 、黄连解毒汤、犀角地黄汤、清心凉膈散 组合而成。适应证 气血两燔重症 症
