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1、银屑病治疗的新进展银屑的治疗方法多种多样， 一些传统的治疗方法由于不良反应 较大，应用受到一定的限制。随着对银屑病发病机制认识地不 断深入，出现了一些以参与免疫反 应的主要分子为靶点治疗银屑病的 新方法，与已有的治疗模式相结合 ，为控制银屑病的发作带来了新的 希望。 一、银屑病严重程度的评价 1.在给银屑病患者制定合理的治疗方案前 ，临床医师需要对银屑的严重程度进行 评价。银屑病面积与严惩程度指数（ PASI评分）是目前应用最广泛和最具权 威性的标准。自我评价银屑病面积与严 重程度指数（SAPASI）也是一种客观有 效的评价方法。但目前临床医师仍以PASI评分作为银 屑病严重性评价的金标准。另
2、外，医师 整体评价方案应用也较广泛。最近又有 网格系统和美国国立银屑病基金会银屑 病评分系统（NPF-PS）用来评价银屑 病的严重程度，这些都是从临床的解决 考虑严重性。现在，人们从患者生活质 量的角度评价银屑病的严重性，其评价 标准如下：一、银屑病严重程度的评价轻度为疾病不改变患者的生活质量：患者能将 疾病的影响最小化，不需要治疗；治疗措施 没有已知的严重不良反应；5%体表面积。中度为疾病改变患者的生活质量；患者期望治 疗能够提高生活质量；治疗不良反应最小； 2%20%体表面积受累。重度为疾病改变患者的生活质量；疾病对有最小不 良反应的治疗效果不满意；患者愿意接受影响生 命状态的不良反应而缓
3、解或治愈疾病；10%体 表面积受累；其他因素：患者对疾病的态度，疾 病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器），症 状（疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒），关节病 /关节炎。一、银屑病严重程度的评价2.疾病严惩程度评价需个体化。如果银屑 病导致患者窘迫、焦虑、严惩瘙痒或疼 痛，影响交往以及日常生活、工作学习 、运动或关节受累，则认为是重度银屑 病。从皮肤科医师的角度看，如果银屑病面 积广泛、红皮病、广泛脓疱病，或特殊 表现如头皮、皱褶和肢端受累而患者又 非常关注，则认为是重度银屑病。即 BSA10%（10个手掌的面积），或 PASI10，或皮肤病生活质量指数（ DLQI）10即为重度银屑病。二、治疗原
4、则 银屑病治疗的目的是在开始时迅速 控制病情，减少皮肤损的数量，维持长 期缓解，同时不良反应最小，提或序贯 治疗。已被认可的治疗银屑病的方法多 数来自临床经验或偶然发现。近几年来 对银屑病免疫发病机制的探索提出了一 些新的治疗策略。针对炎症和表皮改变，联合治疗能提高 效果，增加安全性。因此，联合外用维 生素D3类似物和光疗、或者系统应用 维A酸联合UVA光疗（RePUVA）是已 经建立的治疗模式。儿童、孕妇和HIV 患者、严重甲受累和脓疱性银屑病治疗 比较困难二、治疗原则 银屑病治疗的目的是在开始时迅速控 制病情，减少皮肤损的数量，维持长期 缓解，同时不良反应最小，提高患者的 生活质量。完全清
5、除皮损是不现实的， 治疗过程中与患者沟通并评估他们的目 的是治疗的重要环节。中、重度银屑病 患者单一疗法效果不明显，应给予联合 、交替或序贯治疗。已被认可的治疗银屑病的方法多数来自 临床经验或偶然发现。近几年来对银屑 病免疫发病机制的探索提出了一些新的 治疗策略。针对炎症和表皮改变，联合 治疗能提高效果，增加安全性。因此， 联合外用维生素D3类似物和光疗、或 者系统应用维A酸联合UVA二、治疗原则光疗（RePUVA）是已经建立的治疗模式。 儿童、孕妇和HIV患者、严重甲受累和脓疱性 银屑病治疗比较困难 。二、治疗原则针对银屑病的主要发病机制有5个新的治疗原则 6：抑制T细胞活化：通过抑制形成免
6、疫突触的分 子；消耗致病性T细胞：针对活化T细胞特异性表 达的分子，如高亲和性白介素2受体或CD4；抑制 白细胞募集至炎症皮损：抑制主要的黏附分子如选 择素或某些整合素，如依法利珠单抗（efalizumab） ，阻碍淋巴细胞功能相关抗原（LFA-1）；抑制主要的炎症性细胞因子的作用：肿瘤坏死因 子（TNF-）是最重要的细胞因子，几种生物制剂 抑制其功能，包括单克隆抗体（英利昔单抗、嵌合 型鼠人单抗；阿达木单抗，人单抗； CDP870，人 源聚乙二醇化Fab单抗）二、治疗原则和融合蛋白（依那西普，可溶性TNFR2+Felg 融合蛋白；奥那西普，可溶性人TNF R1；派 格森那西普，聚集乙二醇化可
7、溶性人TNF R1 ）。除英利昔单抗静脉注射外，其余均为皮 下注射7；诱导免疫偏离：将Th1型细胞因 子转变为 Th2型，减轻银屑病的症状。白介 素10和白介素4已经得到应用。 三、轻度银屑病的治疗一般来讲，轻度和局限性银屑病以 外用药治疗为主，但如果患者对外用药 物治疗效果不满意，可以进行光疗或系 统治疗，但是必须考虑可能的不良反应 。表1列出了主要的外用药物。三、轻度银屑病的治疗（一）糖皮质激素：根据各糖皮质激素制 剂致健康志愿者皮肤血管收缩的能力， 将不同生产厂家生产的不同剂分为7级 （表2）。外用糖皮质激素遵循一些基 本的原则：1级连续应用时间不超过2周；维持治疗 期间，强效糖皮质激素
8、逐渐替代为弱效 或其他外用制剂；应用最低效的药物达 到最好的效果；弱效糖皮质激素应用于 面部或间擦部位和婴幼儿或儿童；超高 效和高效外用糖皮质激素用于短期治疗 成人肥厚的慢性斑块；超过20%体表面积受累时，糖皮质激素 不能作为一线用药，即使其能控制发作 。最近的两个新剂型，中效的戊酸倍他 米松泡沫剂和超高效的丙酸氯倍他索泡 沫剂，用来治疗头皮和其他部位的银屑 病。药物制剂患者 接受 程度效果缓解时间不良反应糖皮质 激素凝胶、软膏、乳膏、震荡 剂、溶液、泡沫剂，根据 效力不同分为1-7级非常 好2周内斑块变薄，症 状减轻，随后会随渐 缓解平均2个月，突然 停药会导致反跳局部：萎缩、膨胀纹 、毛细
9、血管扩张 系统：大量长期使用 致下丘脑-垂体-肾上 腺轴抑制维生素 D3类似 物卡泊三醇；软膏、乳膏、 溶液好相当于糖皮质激素2 级效力，完全发挥作 用需28周43d左右，需长期 治疗局部刺激；每周应用 100g以上可能产生高 钙尿和高钙血症维A酸 类他扎罗汀；0.05%，0.1%/ 凝胶乳膏好相当于糖皮质激素2 级效力，12周即有 明显改善与糖皮质激素2级 制剂相比缓解时 间较长局部刺激、育龄妇女 慎用焦油粗制煤焦油，液体清洁剂 ，洗发剂差24周斑块变薄，症 状减轻与UVB联合缓解 较长局部刺激、毛囊炎、 光敏地蒽酚商业化制剂，复合制剂 差24周斑块变薄，症 状减轻较长（3.66个月 ）极度
10、刺激，需避免接 触周围正常皮肤水杨酸与白凡士林混合成 2%10%浓度，头皮溶液 洗发剂非常 好单用效果不明显；与 糖皮质激素联合减轻 鳞屑20%体表面积以上应 用可能发生水杨酸中 毒表1 银屑病患者的外用治疗表2 糖皮质激素的效能分级级别效能药名1级超高效二丙酸倍他米松、丙酸氯倍米松、双醋二氟 拉松、丙酸氯倍他索2级高效曲安奈德、二丙酸倍他米松、去羟米松、氟 轻松、哈西奈德3级中高效二丙酸倍他米松、戊酸倍他米松、丙酸氟替 卡松、糖酸莫米松、曲安西龙/曲安奈德4级 中效戊酸倍他米松、氯可托龙戊酸酯、去羟米松 、氟轻松、氟羟可舒松、曲安西龙5级中低效二丙酸倍他米松、戊酸倍他米松、氟轻松、 氟羟可舒
11、松、丙酸氟替卡松、氢化可的松丁 酸酯、戊酸氢化可的松、泼尼卡酯、曲安西 龙6级低效双丙酸阿氯米松、丙缩羟强龙7级弱效外用的氢化可的松、地塞米松、氟地塞米松 、甲泼尼龙、泼尼龙表3 治疗银屑病的传统药物药物不良反应实验室检查孕妇甲氨蝶吟肝毒性、胃肠道反应 、头痛、光毒性反应 、溃疡性口腔炎、骨 髓抑制、盆血、肺炎 、肺纤维化、旅导淋 巴瘤、致畸肝功、肾功、全血细胞 检查，累积治疗量达 1.5g时禁用阿维A致畸、肝毒性、骨质 增生、高脂血症、脱 发、关节痛、肌痛、 假脑瘤、皮肤黏膜反 应妊娠、血脂、肝功、全 血经胞计数、肾功、肌 酐磷酸激酶禁用环孢素肾毒性、高血压、胃 肠道反应、流感样症 状、多毛
12、症、牙龈肥 大肾功、血脂、血压、全 血细胞计数、镁、钾慎用三、轻度银屑病的治疗 （二）维生素D类似物：卡泊三醇为维生 素D3类似物，与维生素D3受体选择性 结合，拮抗转录调节因子的效应而抑制 基因转录，从而抑制角质形成细胞角化 过度和异常分化。由于卡泊三醇起效缓 慢（68周），常与其他制剂如糖皮质 激素在最初的几周内联合应用。三、轻度银屑病的治疗（三）维A酸类：他扎罗汀结合维A酸受 体（RAR），调节参与银屑病发生的 基因转录，其效能相当于3级糖皮质激 素。他扎罗汀与糖皮质激素和光疗联合 应用效果更明显，耐受性更好。三、轻度银屑病的治疗（四）外用钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calci
13、neurininhibitors）：他克莫司和吡美莫司 。二者抑制钙调神经磷酸酶（细胞内酶，参 与T细胞基因转录调节）。钙调神经磷酸酶抑 制剂阻碍基因转录，抑制一些重要的细胞因 子释放，如白介素2，白介素4，白介素10， 干扰素（IFN）-y，TNF-以及粒细胞-巨噬细 胞集落刺激因子（GM-CSF）等。外用焦油、地蒽酚和角质剥脱剂：由于外用 焦油污染衣物和其他物品，具有刺激性气味 ，疗效不如其他制剂，故已较少应用。地蒽 酚也较少应用，有刺激性，且疗效不佳。水 杨酸由于其角质剥脱作用，作为银屑病的辅 助治疗。当与外用糖皮质激素联合应用时， 水杨酸能促进其皮肤穿透作用。四、中重度银屑病的治疗中重
14、银屑病的治疗主要包括光疗和 系统治疗，单一治疗往往不能成功。个 体化治疗时，除考虑患者疾病的严重程 度不同外，还应考虑患者的健康状态和 生活方式的不同。四、中重度银屑病的治疗（一）光疗：对皮损分布广泛而外用药 抵抗的患者可考试光疗。最简单的方式 是天然疗法，正式的光疗包括宽谱 UVB、窄谱UVB（311nm）、PUVA， 窄谱UVB疗效较好。持续或周期性UVB治疗能处长缓解期。 Goeckerman疗法（UVB+焦油）或Ingram 疗法（UVB+地蒽酚）可缓解6个月到1年 ，PUVA治疗可使40%患者缓解1年以上 四、中重度银屑病的治疗（二）系统治疗：传统的系统治疗药物 见表3 1、环孢素：
15、环包素口服治疗银屑病效果 显著，阻止T细胞激活和白介素1及其 他细胞因子的转录。对所有类型的银屑 病均有效。与钙调神经磷酸酶抑制剂不同的是，后者与 细胞内他克莫司结合蛋白质1A（ macrophilin-12）结合，而环孢素与细胞内 受体亲环蛋白（cyclophilin）结合。四、中重度银屑病的治疗2、抗代谢药： 甲氨蝶吟：第一个用来系统 治疗中重度银屑病的药物，直到现在仍然是 最常用的药物。甲氨蝶吟通过与叶酸竞争结 合二氢叶酸还原酶而阻碍快速增生的表皮细 胞合成DNA，抑制T细胞和B细胞以及细胞 因子的分泌甲氨蝶吟与环孢素治疗中重度银屑病的效果相当， 但费用较少。霉酚酸酯：嘌呤生物合成抑制剂
16、 ，其活性成分是霉酚酸，抑制次黄核嘌呤苷酸脱 氢酶，减少鸟苷酸量，阻碍DNA合成，抑制T、 B淋巴细胞增殖。硫唑嘌吟：通过其活性成分，抗代谢物6-巯 基嘌吟发挥作用，但在银屑病中缺乏试验研 究。羟基脲：通过阻断核糖核苷二磷酸还 原酶而抑制DNA的合成。VX-148：非竞 争性次黄嘌吟核苷酸脱氢酶抑制剂，较霉酚 酸作用稍强，正处于临床试验阶段。四、中重度银屑病的治疗3、维A酸类：阿维A结合RAR受体改变 导致银屑病的基因转录，可与PUVA或 UVB联合应用提高疗效。另外，贝沙 罗汀和他扎罗汀胶囊也在进行临床试验 ，不久可望用于临床治疗。四、中重度银屑病的治疗4、过氧化物酶体增生物激活受体：属于 核受体超家族，最近发现它能将多种信 号转导至核内并影响基因的转录，进而 调节细胞的分化、增生以及皮肤炎症。过氧化物酶体增生物激活受体y增敏剂噻唑 烷二酮类衍生物匹格列酮，最初用来治 疗II型糖尿病，是有希望治疗银屑病的新 方法。但是缺乏随机双盲对照研究，而 且应注意其可能导致肥胖、水钠潴留等 不良反应。五、生物治疗经美
