冠心病治疗方法的选择

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1、冠心病治疗方法的选择三门医院 李明Atherosclerosis TimelineAtherosclerosis Timeline FoamFoam CellsCells FattyFatty StreakStreak IntermediateIntermediate Lesion Lesion AtheromaAtheromaFibrousFibrous PlaquePlaqueComplicatedComplicated Lesion/Lesion/ RuptureRuptureAdapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104)

2、.From First DecadeFrom Third DecadeFrom Fourth DecadeEndothelial DysfunctionEndothelial Dysfunction动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血性发作心绞痛: 稳定型 不稳定型缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel

3、WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816. *猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病 (CHD)引起 仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI与一般人群相比危险性升高 (%)原发事件心肌梗死卒中心肌梗死卒中外周动脉疾病危险性高57倍1 (包括死亡)危险性升高34倍2 (包括 TIA)危险性升高23倍2 (包括心绞痛和猝死*)危险性升高9

4、倍3危险性升高4倍4 (仅包括致死性MI和其他 CHD死亡)危险性升高23倍3 (包括 TIA)第2次血管事件的危险性动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同 一病人一个以上的动脉血管床*1冠状血管病脑血管病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*资料来源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.一、冠心病的诊断二、冠心病治疗方法选择依据三、药物治疗四、冠状动脉介入术(PCI)五、冠状动脉搭桥手术(CABG)六、基因治疗基因治疗一、冠心病的诊断ACS 临床诊断胸部不

5、适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA二、冠心病治疗方法选择 依据冠心病的评价手段 病史 体检 心电图 生化标志物 运动负荷试验 其他 超声心动图 核素检查*冠状动脉造影术(CAG) - 冠心病诊断的 金标准是目前能够直接、准确显示冠状动脉及分 支的解剖及病理改变的唯一临床手段(- ?Intravascular ultrasoundIntravascular ultrasound IVUS)*冠造的目的：明确病变程度为选择治疗手段提供科学依据疗效的验证Intravascular u

6、ltrasound (IVUS)冠心病治疗方法选择依据 临床情况(急性心梗、不稳定心绞痛、 稳定心绞痛、心功能) 单支或多支血管病变 病变性质(钙化、分叉、长弥漫、慢性 闭塞、左主干) 合并症(糖尿病、肾衰)冠心病治疗方法选择依据 良好成功记录的PCI或CABG医师队伍 病人及家属意见 病人年龄 经济因素三 药物治疗1 抗凝治疗 低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物2 抗血小板治疗 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯

7、匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 2 抗血小板治疗 对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用 氯吡格雷 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基 础上加氯吡格雷，时间不少于9个月 对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗 血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。2 抗血小板治疗 多项大型临床试验业已证明针对血小板激活 的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小 板药可更好地抑制血小板

8、的激活，有效减少 心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高 的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗 3 抗缺血治疗 硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗3 抗缺血治疗 阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症3 抗缺血治疗 钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能

9、耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用 于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平3 抗缺血治疗 ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用4 血脂干预 他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功 能 ，推动了他汀类

10、药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用4 血脂干预 他汀类药物降低ACS病死率和改善心肌缺血症状调动病人坚持降脂治疗的积极性缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗 溶栓治疗的适应证1 两个或以上相邻导联ST段抬 高 (胸导联0.2mV，肢体导联 0.1mV)或提示AMI史伴LBBB (影响 ST段分析 )， 2 起病时间100次 /min)患者治疗意义更大。 尽管研究表明 ，对年龄75岁的患者溶栓 治疗降低死亡率，溶栓治疗每1000例患者 仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利 弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA IIa类 ）。 ST段抬高，

11、发病时间1224h，溶栓治疗收益 不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬 高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗 (ACC/AHA指IIb类) 高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或 )DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性 较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒 中的危险性。 起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有 ST段压低者不主张溶栓治疗。溶栓剂的使用方法 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴 注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分 子量肝素皮下注射 ,每日 2次。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15m

12、g ，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在 60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg) GUSTO方案； 或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注TUCC方案。 给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注 。 链激酶或重组链激酶： 150万U于1内静脉滴注，配合肝 素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮 下注射，每日2次。四 冠状动脉介入术(PCI)方 法1.直接PCI(Primary PTCA、STENTS 等)2.补救PCI3. 择期PCI( PTCA、STENTS术等)观点：主张急诊直接支架术

13、，开通梗塞 相关动脉（罪犯病变）；其他病变择期 手术。1 急诊治疗大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（ ）试验提示，急诊能降低病人 的病死率对介入时间延迟的转诊病人，组死 亡率仍然低于溶栓治疗组。几乎所有的急诊研究均表明，与溶 栓治疗相比，能减少冠脉再闭塞的发 生。 2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌 梗死（STEMI）治疗指南规定的直接 PCI的适应证Class I 适应证一般考虑： 直接PCI适用于在发病12内能被有经验的术者 在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（证据A）术者75例/年医院200例PCI/年，36例直接PCI/年有心外科支持特殊考虑：应尽快进行PCI，要求D-B 时

14、间90 分（ 证据B） 如症状出现3小时，且预期（D-B）-（D- N）： 1小时，一般选择直接PCI （证据B）1小时，一般选择溶栓治疗（证据B） 如症状出现3小时，一般选择直接PCI， 要求D-B 时间90 分（证据B）Class I 适应证 在症状发作12小时内的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI 。 （证据级别：A ） 当STEMI或出现新的LBBB的MI在36小时内发生心源性休克，年龄75岁，血运重建可在休克后18小时内进行。（证据级别：A） 在症状发作12小时内的STEMI伴有严重的CHF或/和肺水肿（Killip

15、 3级）时，应行直接PCI。（证据级别：B）JACC August 4, 2004;44:671-7192. 补救性PTCA溶栓失败后进行，目的是使血管再通、 挽救心肌、改善梗塞区愈合。时间：溶栓后90分钟判断血管再通情 况，如果溶栓失败，立即进行补救性 PTCA术。对在无PCI条件的医院就诊的患 者，转院行PCI是否可行？5项比较溶栓和转院PCI的试验LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials转院的可行性和安全性PRAGUE 1 + 2试验 共转运626 例病人 转运距离: 5 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%)因此，转院是安全、可行的STEMISTEMI再灌注治疗的选择再灌注治疗的选择 通常首选溶栓治疗发病时间短（3h）而介 入治疗时间需延迟介入治疗不可能完成导管室正占用血管入路困难无熟练的PCI中心介入治疗需延迟转运病人就诊球囊时间 90min介入治疗需等待1h而溶 栓可立即开始通常首选介入治疗有外科支持的熟练的PCI中心术者经验75例/年中心每年直接PCI36例就诊球囊时间90min高危的STEMI心源性休克Killip3对溶栓治疗禁忌尤其增加脑出血危险者就诊